|
|
|
|
Ко-тримоксазол снижает летальность среди ВИЧ-инфицированных с туберкулезом даже в условиях распространенной резистентности. |
|
|
27.08.08
|
До 80% ВИЧ-инфицированных в развивающихся странах инфицированы туберкулезом. Летальность в этой группе больных, несмотря на доступность противотуберкулезных препаратов, остается высокой. Ранее уже было показано, что профилактика ко-тримоксазолом (co-trimoxazole или триметоприм/сульфаметоксазол [ТМП/СМК]) улучшает выживаемость больных с туберкулезом и ВИЧ инфекцией, по крайней мере, в условиях Кот-д’Ивуара, где резистентность к ТМП/СМК встречается редко. Это легло в основу временных рекомендаций ВОЗ 2000 г. назначать профилактику ТМП/СМК всем ВИЧ-инфицированным в Африке (http://data.unaids.org/Publications/IRC-pub04/recommendation_en.pdf), хотя в практику эти рекомендации воплощаются с трудом. Насколько будет эффективен ТМП/СМК в популяции, где резистентность может быть широко распространена, исследовала группа ученых из совместного проекта Университета Замбии и университетского колледжа Лондона (UNZA-UCLMS Project LUCOT Collaboration) во главе с Andrew J Nunn. Результаты исследования опубликованы на сайте British Medical Journal 10 июля этого года.
Методы и ход исследования.
Двойное слепое рандомизированное контролированное испытание (РКИ), проходило в главном центре по борьбе с туберкулезом в Замбии – университетской клиники в Лусаке. Принимались не получавшие антиретровирусную терапию (АРТ) ВИЧ-положительные граждане 16–60 лет с микробиологически подтвержденным туберкулезом легких, которым противотуберкулезное лечение назначали впервые в жизни или повторно, с интервалом не менее года, а также те, кто в прошлом от туберкулеза лечился, но ко времени включения в РКИ в противотуберкулезных препаратах больше не нуждался.
Исключались беременные женщины, больные с 4-й стадией ВИЧ, больные с непереносимостью ТМП/СМК или принимающие его по другим показаниям. Больных рандомизировали в соотношении 1:1 в две группы: на 2 таблетки ко-тримоксазола (400 мг сульфаметоксазола и 80 мг триметоприма) или на плацебо. Противотуберкулезное лечение проводилось по стандарту: два месяца принимался изониазид (isoniazid), пиразинамид (pyrazinamide), рифампицин (rifampicin) и этамбутол (ethambutol), затем – изониазид и этамбутол еще шесть месяцев. Основные конечные точки: общая летальность и неблагоприятные события, ведущие к отмене приема исследуемых препаратов.
Результаты.
Всего с июня 2000 по январь 2004 гг. в исследование рандомизированы 1003 человека. Лечение против туберкулеза получали 416 человек в группе ТМП/СМК и 419 человек в группе плацебо, соответственно 376 и 386 - по впервые диагностированному туберкулезу, 40 и 33 – повторно. По 84 больных в обеих группах противотуберкулезные препараты не получали, однако лечились от туберкулеза в прошлом. С сентября 2004 г. появились средства на антиретровирусную терапию (АРТ), после чего исследование было остановлено.
Больные были прослежены в течение 0–46 мес., всего 1012,6 человеко-лет: 919,2 – с впервые выявленным туберкулезом, 93,4 – с рецидивом, 457,5 – не леченные. Мужчин было 56%, средний возраст составил 32,7±7,5 года, средний вес – 49,3±7,6 кг, средний индекс массы тела – 15,3±4,4. Лишь незначительная часть больных была с симптоматикой ВИЧ-инфекции. Подсчет CD4 клеток выполнен у 348 (42%) пациентов, у 55% из них он оказался меньше 200 клеток/мкл.
До завершения исследования или смерти прослежены >80% участников. Всего умерли 310 человек: 147 в группе ТМП/СМК и 163 в группе плацебо. Летальность соответственно составила 27,3 на 100 человеко-лет (95% доверительный интервал, ДИ, 23,2–32,1) и 34,4 на 100 человеко-лет (95%ДИ 29,5–40,1). Таким образом, ТМП/СМК способствовал снижению летальности на 21% – отношение риска (ОР) 0,79 (95%ДИ 0,63–0,99, p = 0,04). Показатель ЧБНЛ (число больных, которое нужно лечить) для предотвращения одной смерти составил 141,8 (95%ДИ 71,7–588,7).
В первые шесть месяцев приема ТМП/СМК никакого преимущества в сравнении с контролем не было, возможно, в связи с приемом рифампицина, антибактериального препарата широкого спектра, больными обеих групп. Далее на 6–18 мес. в группе ТМП/СМК наблюдалось 45% снижение летальности, а с 18 мес. различия в летальности снова исчезали (p для гетерогенности 0,02), скорее всего вследствие снижения приверженности. Действительно, среди принявших больше 90% доз исследуемого препарата ОР смерти составил 0,65 (95%ДИ 0,45–0,93), 75–90% – 0,68 (95%ДИ 0,40–1,18), <75% – 1,24 (95%ДИ 0,88–1,73).
Неблагоприятные события, потенциально связанные с приемом исследуемого препарата, приведшие к перерыву в лечении (синдром Стивенса-Джонсона, анемия, сыпь, отек лица, нейропатия) отмечены у 12 больных в группе ТМП/СМК и у 6 пациентов в группе плацебо; прием возобновили все, кроме 6 в группе ТМП/СМК.
Летальность среди больных, лечившихся от туберкулеза в прошлом, но не получавших противотуберкулезных препаратов на момент участия в исследовани, между группами не различалась: 14,5 на 100 человеко-лет в группе плацебо (95%ДИ 10,3–20,5), 14,7 (95%ДИ 10,5–20,6) – в группе ТМП/СМК.
Выводы
Профилактика ко-тримоксазолом снижала летальность среди ВИЧ инфицированных с туберкулезом легких даже в стране, где резистентность микробной флоры высока. При этом препарат переносился хорошо.
В сопутствующей редакционной статье доктор Xavier Anglaret из университета Бордо (Франция) и профессор Serge Eholie из института инфекционных и тропических болезней в Абиджане (Кот-д'Ивуар) приветствуют результаты проведенного РКИ, одновременно сожалея, что простые средства – профилактика ко-тримоксазолом и изониазидом не находят должного распространения. Достойной альтернативой выглядит раннее начало АРТ, однако этот вопрос еще ждет своих клинических испытаний.
Источники.
Andrew J Nunn et al. Role of co-trimoxazole prophylaxis in reducing mortality in HIV infected adults being treated for tuberculosis: randomised clinical trial. BMJ 2008;337:a257. Статья-источник. Medline абстракт.
Обзор статьи подготовлен в сотрудничестве с Американским международным союзом здравоохранения (АМСЗ) и Инфосетью по СПИДу "Здоровье Евразии" (ИСЗЕ <http://www.eurasiahealth.org/aids>) |
|
Главная страница  Онкология Ко-тримоксазол снижает летальность среди ВИЧ-инфицированных с туберкулезом даже в условиях распространенной резистентности.
|
|
|
|
|
