Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Экспорт новостей
У больных с ВИЧ инфекцией и туберкулезом невирапин нежелательно назначать вместе с рифампицином. Печатать
27.08.08
Эпидемии ВИЧ инфекции и туберкулеза (ТБ) идут рука об руку, и в некоторых  странах мира с высокой распространенностью ВИЧ ТБ является самой распространенной оппортунистической инфекцией. Многие больные одновременно получают противотуберкулезное и антиретровирусное лечение. Это чревато как суммарной токсичностью терапии, особенно гепатотоксичностью, так и неблагоприятными реакциями лекарственного взаимодействия. Известно, что рифампицин вмешивается в метаболизм ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (ННИОТ) и значительно снижает их концентрацию в сыворотке крови. Южноафриканские исследователи провели большое когортное исследование с целью оценить эффективность и переносимость сочетания комбинированной антиретровирусной терапии (кАРТ), содержащей невирапин или эфавиренц, и противотуберкулезной терапии, имеющей в своей основе рифампицин.
Методы и ход исследования.
Исследование было проведено с 2001 по 2006 гг. в пригороде Кейптауна с населением около 400 000 человек и исключительно высокой распространенностью как ВИЧ, так и ТБ: 30% уже рождаются ВИЧ инфицированными, заболеваемость ТБ составляет 1500 на 100 000 в год.
В исследование включались ВИЧ инфицированные больные, которые наблюдались и/или лечились в трех общественных центрах. Первая линия кАРТ всегда содержала ННИОТ (либо эфавиренц [600 мг в день], либо невирапин [200 мг 2 раза в день]) в сочетании с двумя нуклеозидными ингибитороми обратной трансткриптазы. кАРТ назначалась при уровне СD4 клеток 200 клеток/мкл или ниже. Препараты выдавали бесплатно, сначала – раз в неделю, затем – раз в месяц. Постоянно оценивалась приверженность терапии.
Противотуберкулезное лечение проводилось под непосредственным наблюдением медработников в восьми противотуберкулезных центрах. При впервые диагностированном ТБ назначался 4-х месячный курс в составе рифампицина, пиразинамида, изониазида и этамбутола.
Основными конечными точками исследования были: вирусная нагрузка (ВН) ≤400 копий/мл через 6, 12 и 18 месяцев терапии; длительность времени до первого результата анализа ВН ≤400 копий/мл; длительность времени до неудачи терапии, которой считались два последовательных анализа ВН ≥5000 копий/мл; время до смерти и время до токсических проявлений, ограничивающих возможность продолжить лечение.
Результаты.
Доля больных, начинающих кАРТ одновременно с противотуберкулезной терапией, увеличилась с 21% в 2001 г. (17 из 80) до 40% в 2006 г. (439 из 1099).
Из 4117 включенных в исследование ВИЧ инфицированных больных 2687 не получали противотуберкулезное лечение на момент инициации кАРТ, а 1430 – получали. Из них 249 начали невирапин-содержащую кАРТ, а 1181 – эфавиренц-содержащую. Клинико-демографические характеристики пациентов, получавших невирапин и получавших эфавиренц, были сходными. В целом были выделены и сравнивались 4 группы больных: ТБ-положительные на невирапин-содержащем режиме (n=209), ТБ-отрицательные на невирапин-содержащем режиме (n=1726), ТБ –положительные на эфавиренц-содержащем режиме (n=1074) и ТБ-отрицательные на эфавиренц-содержащем режиме (n=961).
Доля больных с повышенной ВН (>400 копий/мл) была наименьшей на 6 месяце кАРТ (по сравнению с более поздними сроками) во всех четырех группах.
При этом получающие противотуберкулезную терапию и невирапин-содержащую кАРТ больные на протяжении всего времени наблюдения имели в два раза более высокую ВН, чем ТБ-отрицательные больные: корригированное отношение рисков (КОР) составило 2,1 (95% ДИ 1,2–3,4). Эта группа больных имела более высокий риск повышенной ВН и среди всех четырех групп сравнения: КОР – 1,7 (95% ДИ 1,2–2,6). При сравнении вирологических исходов группы получающих противотуберкулезную терапию + невирапин-содержащую кАРТ и получающих  противотуберкулезную терапию + эфавиренц-содержащую кАРТ КОР составило 3,2 (95% ДИ 2,0–5,2) в пользу эфавиренца. При сравнении же вирологических исходов групп получающих эфавиренц и ТБ-отрицательных и получающих эфавиренц и рифампицин больных разницы найдено не было: КОР – 1,1 (0,8–1,6). Среди ТБ-отрицательных больных вирологические исходы у получающих невирапин были также хуже, чем у получавших эфавиренц.
Исследователи не обнаружили разницы между временем до смерти или до замены одного из препаратов кАРТ по причине токсичности у лиц с ТБ и без него.
Анализ длительности времени до вирологической неудачи показал, что у получающих невирапин и противотуберкулезное лечение вирологическая неудача развивается быстрее, чем у получающих невирапин и не имеющих ТБ (КОР – 2,2; 95% ДИ 1,3–3,7). При этом у больных, получающих эфавиренц и имеющих или не имеющих ТБ, такой разницы отмечено не было (КОР – 1,1; 95% ДИ 0,6–2,0).
Выводы.
Исследователи отмечают, что в целом эффективность и переносимость ННИОТ- содержащих режимов кАРТ в сочетании с противотуберкулезным лечением, включающим рифампицин, неплохие. При этом у получающих невирапин вероятность вирологической неудачи терапии значительно выше по сравнению с получающими эфавиренц.
Источник.
Andrew Boulle, et al. Outcomes of Nevirapine- and Efavirenz-Based Antiretroviral Therapy When Coadministered With Rifampicin-Based Antitubercular Therapy.
JAMA. 2008 Aug 6;300(5):530-9. Medline абстракт

Обзор статьи подготовлен в сотрудничестве с Американским международным союзом здравоохранения (АМСЗ) и Инфосетью по СПИДу "Здоровье Евразии" (ИСЗЕ <http://www.eurasiahealth.org/aids>)

Главная страница
Кратко
К остальному списку...
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав