|
|
|
|
Следует ли при хирургическом лечении рака желудка удалять парааортальные лимфатические узлы? Опыт японских исследователей. |
|
|
03.09.08
|
В Японии с 1980 г при хирургическом лечении рака желудка T2b, T3 или T4 наряду с удалением лимфатических узлов (л/у) объемом D2 широко примелась диссекция парааортальных л/у (ДПАЛ). Объем D2 (D – от слова “dissection”) включает в себя следующие группы л/у: л/у связок желудка, л/у вдоль a. gastrica sin. и a. hepatica communis, над- и подпривратниковые л/у, а также лимфоузлы вокруг truncus coeliacus, вдоль a.lienalis, л/у ворот селезенки и правые паракардиальные л/у. Тем не менее, до сих пор не было исследований, которые бы сравнили эффективность удаления л/у при раке желудка объемом D2 с более расширенным объемом: D2+ДПАЛ.
Методы и ход исследования.
В настоящем рандомизированном исследовании участвовали 24 японские клиники в 1995-2001 гг. В исследование было включено 523 пациентов с гистологически подтвержденной аденокарциномой желудка при распространенности первичной опухоли T2b, T3 или T4. У них до операции не обнаруживалось выраженного метастатического поражения парааортальных л/у, а цитология промывных вод брюшной полости не выявляла раковых клеток.
Больных рандомизированно распределяли на 2 группы:
В первой группе (263 пациентов) проводили относительно ограниченный объем лимфодиссекции (D2).
Во второй группе (259 больных) лимфодиссекция была более обширной (D2+ДПАЛ).
Медиана возраста больных равнялась в первой группе 60 лет, во второй – 61 году (разброс в обеих группах от 25 до 75 лет), приблизительно 2/3 популяции составляли мужчины.
При выполнении операций соблюдали следующие принципы:
1) Оперирующий хирург должен был иметь опыт не менее 100 таких операций (гастрэктомия + лимфодиссекция D2), либо в данном учреждении количество гастрэктомий за год не должно было быть менее 80.
2) Необходимо было строго соблюдать определенный протокол лимфодиссекции, что документировалось, в частности, видеозаписью не менее чем трех операций из каждого учреждения.
Медиана срока наблюдения за больными составила 5,6 лет в первой группе и 5,7 лет – во второй.
До наступления рецидива рака никакая адъювантная терапия не проводилась.
Главным критерием сравнения эффективности методик хирургического лечения служила общая выживаемость. В качестве второстепенных критериев сравнения выступали: 1) безрецидивная выживаемость, 2) частота осложнений хирургического лечения, 3) внутрибольничная смертность.
Результаты.
Более обширный объем лимфодиссекции не привел к повышению общей и безрецидивной выживаемости:
Критерий сравнения | Группа, в которой проводили гастрэктомию с лимфодиссекцией D2 | Группа, в которой проводили гастрэктомию с лимфодиссекцией D2+ДПАЛ | Степень достоверности различия | 5-летняя общая выживаемость | 69,2% | 70,3% | P=0,85 | 5-летняя безрецидивная выживаемость | 62,6% | 61,7% | P=0,56 | Общая частота осложнений хирургического лечения | 20,9% | 28,1% | Р=0,07* |
*Частота несостоятельности анастомоза, панкреатических свищей, абсцессов брюшной полости и пневмоний существенно не различалась в двух группах. Однако в группе D2+ДПАЛ достоверно чаще наблюдались следующие осложнения: кишечная непроходимость, лимфорея, плевральный выпот, диарея.
В группе D2+ДПАЛ медиана операции оказалась существенно больше (на 63 минуты), чем в группе с лимфодиссекцией D2; кроме того, при лимфодиссекции D2+ДПАЛ отмечался достоверно больший объем кровопотери.
Число смертей в первый месяц после операции в обеих группах было одинаковым: по 2 случая – 0,8%.
Выводы.
Авторы настоящего исследования не рекомендуют удалять парааортальные л/у при хирургическом лечении операбельного рака желудка T2b, T3 или T4.
Источник.
Sasako M et al. D2 Lymphadenectomy Alone or with Para-aortic Nodal Dissection for Gastric Cancer. N Engl J Med. July 31, 2008;359:453-62. Medline абстракт.
См. также на сайте: Химиотерапия первой линии при далеко зашедшем раке желудка: сравнение сочетания S1+цисплатин с монотерапией S1. Сунитиниб эффективен у больных с далеко зашедшими стромальными опухолями желудочно-кишечного тракта, когда иматиниб уже не действует. Периоперационная химиотерапия улучшает выживаемость больных операбильным раком желудка.
|
|
|
|
|
|
|
