Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

О безопасности прекращения антикоагулянтной терапии при венозном тромбоэмболизме. Печатать
03.09.08
По данным многочисленных исследований при неспровоцированном (идиопатическом) венозном тромбоэмболизме (ВТ) риск рецидива тромбоза глубоких вен (ТГВ) и легочной эмболии (ЛЭ) после прекращения 3–6-месячного курса антикоагулянтной терапии (АТ) варьирует в широких пределах – от 5% до 27%. При этом частота смертельных исходов составляет от 5% до 13%. В то же время при сохраняющейся АТ имеется риск кровотечений от 0,9% до 3% в год, из которых до 13% заканчиваются летально. Поскольку в практике необходим оптимальный баланс между риском рецидива ВТ и кровотечений, представляется исключительно важным выделение тех пациентов, у которых через 6 месяцев АТ может быть безопасно прекращена. В этой связи канадские ученые провели проспективное исследование для выявления тех клинических предикторов, которые идентифицируют больных с риском рецидива ВТ менее 3% в год после прекращения приема антикоагулянтов через 5–7 месяцев после первого неспровоцированного события.
Методы и ход исследования.
В 12 центрах Канады с октября 2000 г. по март 2006 г. включено 646 больных с первым, объективно подтвержденным эпизодом идиопатического ВТ (ТГВ или ЛЭ), развившимся за 5–7 месяцев до включения, и при отсутствии рецидивов за этот период. Все пациенты получали гепарин не менее 5 суток с последующим пероральным приемом непрямых антикоагулянтов в течение 5–7 месяцев с поддержанием международного нормализованного отношения от 2,0 до 3,0. Неспровоцированным считалось событие ВТ, несвязанное с переломом, вытяжением, иммобилизацией, операцией под наркозом в течение предшествующих 3 месяцев, рака в течение предшествующих 5 лет. Исключались пациенты моложе 18 лет, с наличием других показаний к АТ, с повторным ВТ, с ранее установленным высоким риском тромбофилии, в т.ч. с дефицитом протеинов С или S, антитромбина, наличием кардиолипиновых антител, волчаночного антикоагулянта, с двумя и более генетическими дефектами тромбофилии.
У всех участников исследования исходно регистрировались 69 независимых предикторов рецидива ВТ, ранее установленных по данным систематического обзора. При появлении симптомов, подозрительных на рецидив ВТ, пациентам рекомендовалось обращаться в центр исследования. Кроме того, каждые 6 месяцев были запланированы визиты в клинику. При наличии клинических показаний рецидив ВТ подтверждался ультрасонографией или венографией (для ТГВ), вентиляционно-перфузионным сканированием, спиральной компьютерной томографией, ангиографией или при вскрытии (для ЛЭ). 
По данным однофакторных анализов определялись потенциальные предикторы рецидива ВТ. Все возможно значимые (р<0,20) непрерывные переменные дихотомизировались в различных разделительных точках для выявления из них наиболее оптимальной (соответствующей наибольшему значению χ2). При многофакторном анализе выявлялись независимые предикторы ВТ, из которых на группе 500 участников со всеми имевшимися данными были разработаны модели (правила) для принятия клинического решения о выделении пациентов низкого риска.
Результаты.
Средний возраст участников составил 53 года (от 18 до 95 лет), 49% были женщины. События ВТ распределились следующим образом: 194 (30%) были ЛЭ, 339 (52,5%) – ТГВ, 113 (17,5%) – ЛЭ на фоне ТГВ. За время наблюдения 18 месяцев (от 1 до 47 месяцев), которое завершили 600 участников, зарегистрирован 91 подтвержденный эпизод рецидива ВТ или 9,3% в год. Не отмечено ни одного случая смерти от ВТ. У мужчин частота рецидива ВТ составила 13,7% (средний срок наблюдения – 72 недели), причем наибольший риск отмечен при наличии признаков посттромботического синдрома – 24%. У женщин частота рецидива ВТ оказалась несколько меньшей – 8,9% (средний срок наблюдения – 84 недели).
С помощью первоначального многофакторного моделирования не удалось выработать модель для определения подгруппы низкого риска у мужчин. Поэтому при вторичном анализе участники были разделены по полу. Из 5 разработанных и проверенных моделей для женщин выделено правило, предсказывающее наименьший риск рецидива ВТ (1,6% в год), имеющее наибольшую предсказующую ценность отрицательного результата (0,96), наличие > 10% ежегодного риска в группе высокого риска (14,1%) и исключение из прогноза наименьшей доли больных низкого риска (48%). Это правило включало следующие характеристики риска: 1) гиперпигментация, отек или покраснение любой из нижних конечностей; 2) содержание D-димера ≥ 250 мкг/л во время приема варфарина; 3) индекс массы тела ≥ 30 кг/м2; 4) возраст ≥ 65 лет. Для мужчин подобного правила (модели) разработать не удалось.
52%  процентов женщин, имевших 0 или 1 из указанных характеристик, составили группу низкого риска рецидива ВТ (1,6% в год; 95% доверительный интервал – 0,3–4,6%). Женщины с 2 и более характеристиками имели уже риск рецидива ВТ 14,1% (10,9–17,3%) в год.  
Для подтверждения работоспособности модели ее предсказательная точность была проверена на 124 участниках исследования, которые не вошли в когорту разработки модели из-за потери некоторых данных. Из них 101 пациент мог быть классифицирован как имеющий низкий или высокий риск рецидива ВТ. Оказалось, что женщины низкого риска (≤1 фактора риска) имели ежегодный риск менее 3% (2,7%; 0,3–8,9%), а высокого риска (≥2 факторов риска) – 10,2% (6,2–15,1%).    
Выводы.
По данным настоящего исследования факторами риска рецидива ВТ у женщин были: клинические признаки посттромботического синдрома; содержание D-димера ≥ 250 мкг/л во время приема варфарина; индекс массы тела ≥ 30 кг/м2 и возраст ≥ 65 лет. 
Женщины с первым эпизодом идиопатического (неспровоцированного) ВТ при  отсутствии или наличии одного фактора риска рецидива ВТ, получавшие АТ в течение 6 месяцев, могут ее безопасно завершить. 
Разработка подобной модели прогнозирования низкого риска рецидива ВТ у мужчин требует дальнейших исследований.
Источник.
Marc A. Rodger MD MSc, Susan R. Kahn MD MSc, Philip S. Wells et al. Identifying unprovoked thromboembolism patients at low risk for recurrence who can discontinue anticoagulant therapy. CMAJ. August 26, 2008;179(5):417-26. Статья-источник. Medline абстракт.

См. также:

О частоте смертельной легочной эмболии после прекращения первого курса антикоагулянтной терапии у пациентов с венозным тромбоэмболизмом.

К вопросу об оптимальной продолжительности антикоагулянтной терапии венозного тромбоэмболизма. Данные рандомизированного испытания.

При идиопатическом венозном тромбоэмболизме продолжительность терапии антикоагулянтами может зависеть от содержания d-димера.

Существует ли оптимальная продолжительность антикоагулянтной терапии при венозном тромбоэмболизме?

Клинические и лабораторные предикторы рецидива венозных тромбозов.

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow О безопасности прекращения антикоагулянтной терапии при венозном тромбоэмболизме.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав