Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Экспорт новостей
Анидулафунгин – препарат выбора при кандидозе слизистых оболочек, рефрактерном к азолам. Печатать
03.09.08
Благодаря успехам высокоактивной антиретровирусной терапии (АРТ) кандидоз ротоглотки и пищевода встречается реже. Однако в случаях неудачи с флюконазолом подобрать препарат для лечения этого заболевания нелегко. Тем более что к «азолам» (флюконазол, итраконазол, вориконазол) быстро формируется перекрестная устойчивость, амфотерицин токсичен, а флуцитозин дорого стоит.  Группа американских ученых во главе с доктором Jose A. Vazquez из университета штата Мичиган исследовала в рамках второй фазы клинических испытаний производное эхинокандина анидулафунгин (anidulafungin). Журнал Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes от 1 июля 2008 года сообщает их результаты.
Методы и ход исследования.
В исследование включались больные старше 12 лет с рефрактерным к производным азола кандидозом ротоглотки и/или пищевода, то есть пациенты, успевшие на протяжении не менее 14 дней последнего месяца получить флюконазол (fluconazole) в дозе минимум 200 мг в сутки или вориконазол (voriconazole). Среди критериев исключения были: повышение билирубина в 2 раза или АлТ – в 4 раза выше нормы, а также применение других системных или местных противогрибковых препаратов.
Участникам исследования назначали анидулафунгин, в первые сутки 100 мг в/в, в последующем  - по 50 мг в сутки, максимум 21 день, или 14 дней при достижении клинического выздоровления. При хорошей эффективности и переносимости препарата в случае рецидива в течение 90 дней от последнего осмотра после окончания исследования назначали повторный курс анидулафунгина. Пока шло лечение осмотр больных проводили ежедневно, затем – через 10-14 дней после окончания курса. До начала лечения, после его окончания и на протяжении наблюдения отбирали пробы для микробиологического исследования.
Основная конечная точка исследования - клинический успех при орофарингеальном кандидозе и эндоскопический успех при кандидозе пищевода. Среди вторичных конечных точек: микробиологический ответ в конце лечения, микробиологический и клинический ответ на протяжении наблюдения. В основной анализ, проводившийся по намеченному лечению, принимались все, у кого кандидоз был подтвержден в посеве.
Результаты.
Всего в четырех клинических центрах в исследование были включены 19 человек. До конца прослежены все, кроме одного, вышедшего из исследования вследствие тяжелых побочных явлений.  Средний возраст участников составил 41,3 года (от 31 до 53), мужчины – 12 (63%) человек, средний вес – 61,3 кг (от 49 до 93 кг). ВИЧ инфекцией страдали 17 (89%) пациентов, двое – коллагенозами. Медиана подсчета CD4 у больных с ВИЧ-инфекцией составила 9 в клеток/мкл (размах от 1 до 787), у 13 (76%) участников подсчет CD4 не превышал 50. Кандидоз ротоглотки выявлен у 18 (95%) пациентов. У 12 (63%) больных отмечено поражение пищевода и у 11 (58%) – поражение и ротоглотки, и пищевода.
Среди больных с орофарингеальным кандидозом у 10/18 (56%) было поражение III степени (сливные, распространенные налеты), у 7/18(39%) – II ст. (не менее пяти островков налетов), и у одного (6%) – I ст. (до 5 островков). Участники не впервые переносили кандидоз ротоглотки и/или пищевода, у всех кандидоз был рефрактерным к азолам. Медиана числа предшествующих эпизодов кандидоза для 16 больных с достоверным анамнезом составила 5,5 (от 2 до 24), минимум три эпизода кандидоза слизистых перенесли 11 человек. Флюконазол в прошлом получали все 19 больных, 8 (42%) получали итраконазол, 3 (16%) – амфотерицин B, 2 (10%) – липосомальный амфотерицин B, 2 (10%) – каспофунгин и 1 (5%) – кетоконазол. Кандиды, резистентные к вориконазолу, высевались в прошлом у 38%, а у 12% участников была устойчивость и к каспофунгину. У 18 (95%) больных были изолированы Candida albicans; у 15 – кандиды одного вида, у троих – двух видов. У одного пациента изолирована C. glabrata, у четырех – C. glabrata и C.albicans, у одного – C.glabrata и C.tropicalis. Среди четырех участников, у которых изолировано более одного вида Candida, у троих был кандидоз пищевода (у всех троих С.albicans и C.glabrata). C.albicans, С.glabrata и C.tropicalis вместе обнаружены у одного больного с поражением ротоглотки. Чувствительность была изучена для 17 изолятов, взятых до начала лечения. Во всех отмечалась повышенная минимальная ингибирующая концентрация (МИК) для флюконазола: медиана МИК90 = 128 мкг/мл (от 0,25 до 128). 88% штаммов относились к устойчивым (МИК  64 мкг/мл) или с промежуточной (дозо-зависимой) чувствительностью (МИК 16–32 мкг/мл). Для анидулофунгина МИК составила 0,03–0,5 мкг/л.
Средняя длительность лечения анидулофунгином была 19 дней, медиана – 21 день. Четверо больных получили повторные курсы анидулофунгина с медианой длительности – 25 дней. Клинический успех был достигнут у 18/19 (95%) больных, в том числе у 17/18 больных с кандидозом ротоглотки (94%). У 11 отмечено выздоровление, у 6 – улучшение. Среди больных с кандидозом пищевода клинический успех получен у 11/12 (92%): у 9 – выздоровление, у двоих – улучшение. Клиническая неудача постигла только одного больного, 39 летнего мужчину на десятом году ВИЧ-инфекции с повторным тяжелым поражением ротоглотки и пищевода. К 21 дню симптомы со стороны ротоглотки исчезли, однако в пищеводе никакого улучшения не наступило. До этого он без эффекта получал итраконазол и амфотерицин B внутрь, в последующем пришлось назначить парентеральный амфотерицин B вместе с гранулоцитарно-макрофагальным колониестимулирующим фактором. Интересно, что подсчет CD4 у этого больного превышал 500 клеток/мкл
При дальнейшем наблюдении клинический эффект сохранялся у 8/18 (44%) больных с орофарингеальным кандидозом, и у 6/12 (50%) с кандидозом пищевода. Разницы для чувствительных или устойчивых штаммов не было. Микробиологический успех отмечен у 37% к концу лечения и у 32% при дальнейшем наблюдении. Для Candida albicans эрадикация достигнута у 7/18 (39%) к концу лечения и у 6/18 (32%) в дальнейшем. Из пяти изолятов C.glabrata к концу лечению возбудитель ликвидирован у двух пациентов,  у одного ¬– к концу прослеживания.
Инфузии анидулофангина переносились хорошо. Больные, благодаря облегчению приема пищи, прибавили в среднем по 2 кг (3%) веса. Самое частые неблагоприятные события – тошнота и рвота отмечены у 4/19 (21%) участников; у двоих (11%) –  гипокалиемия, у одного к 15 дню лечение появилась макуло-папулезная сыпь. Лабораторных признаков токсичности препарата обнаружено не было.
Выводы.
Судя по результатам этого исследования анидулафунгин является эффективным и безопасным препаратом для больных с рефрактерным к азолам кандидозу ротоглотки и/или пищевода. Авторы признают, что исследование невелико, потребуются новые сравнительные испытания, чтобы прояснить, какой противогрибковый препарат является оптимальным для этой сложной группы больных.
Источник.
Vazquez, Jose A et al. A Phase 2, Open-Label Study of the Safety and Efficacy of Intravenous Anidulafungin as a Treatment for Azole-Refractory Mucosal Candidiasis. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. July 1, 2008;48:304-309. Cтатья-источник. Medline абстракт.

Обзор статьи подготовлен в сотрудничестве с Американским международным союзом здравоохранения (АМСЗ) и Инфосетью по СПИДу "Здоровье Евразии" (ИСЗЕ <http://www.eurasiahealth.org/aids>)

Главная страница
Кратко
К остальному списку...
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав