Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Экспорт новостей
Острая почечная недостаточность - удел ВИЧ-инфицированных пациентов с выраженным иммунодефицитом. Печатать
10.09.08
Острая почечная недостаточность (ОПН) в настоящее время остается одним из наиболее тяжелых осложнений у ВИЧ-инфицированных (ВИЧ-и) пациентов. ОПН характеризуется быстрым и, как правило, обратимым снижением клубочковой фильтрации (КФ), причинами которого могут быть преренальные, ренальные и постренальные факторы. До внедрения высоко активной антиретровирусной терапии (ВААРТ) у ВИЧ-и больных с ОПН наиболее часто выявлялись острый тубулярный некроз, гемолитико-уремический синдром,

ВИЧ-ассоциированная нефропатия и лекарственно-индуцированная микротубулярная обструкция. Эпидемиологические исследования при ВИЧ инфекции в эру ВААРТ дают противоречивые данные. Существует мнение, что ВААРТ не оказывает влияния на частоту ОПН у ВИЧ-и больных. Есть результаты, показывающие снижение заболеваемости ОПН среди амбулаторных пациентов. В других работах установлено увеличение частоты ОПН у госпитализированных ВИЧ-и больных.
Ученые из Королевского Колледжа в Лондоне провели ретроспективный анализ заболеваемости ОПН у ВИЧ-и амбулаторных больных за 8-летний период ВААРТ эры (01.1998–12.2005).
Методы и ход исследования. 
В исследование включили всех ВИЧ-и пациентов в возрасте ≥18 лет, у которых в течение периода исследования выявлялось снижение относительной КФ (оКФ) <60 мл/мин. В случае уменьшения оКФ <60 мл/мин в течение >3 мес. регистрировали хроническую почечную недостаточность (ХПН). Эпизодом ОПН у больных с ХПН считали, если имело место снижение оКФ <40% от исходной в течение <3 мес. При отсутствии ХПН для диагностики ОПН использовали уровень креатинина (увеличение >120 мкмоль/л или >1,36 мг/дл или >50% от исходного в течение <3 мес.) или оКФ (снижение <60 мл/мин или >40% от исходной в течение <3 мес). Регистрировали демографические, клинические и лабораторные данные ВИЧ-и больных, включая число CD4 клеток, вирусную нагрузку ([ВН], число копий РНК ВИЧ-1 в 1 мл), результаты обследования на гепатиты В (HBV) и С (HCV), режимы ВААРТ, использование нефротоксичных лекарственных средств (ЛС), наличие артериальной гипертензии, сахарного диабета, снижение почечной перфузии (вследствие дегидратации, гипотензии и/или использование инотропных препаратов), данные микробиологических и гистологических исследований. Все эпизоды ОПН классифицировали на 2 группы: с ранним либо поздним началом – в зависимости от сроков проявления (в течение <3 мес. или ≥3 мес. от начала медицинской помощи по поводу ВИЧ инфекции, включая ВААРТ и химиопрофилактику оппортунистических инфекций).
Результаты.
В течение 8-летнего периода наблюдения 2274 ВИЧ-и пациентов получили лечение в Клинике Королевского Колледжа. Средний возраст был 34,6 лет, 38% – женщины, 58% – чернокожие, у 6% имелся такой фактор риска ВИЧ инфекции как использование инъекционных ЛС (внутривенное наркопотребление, [ВВНП]). 1467 (67%) больных получили ВААРТ; у 1413 (69%) ≥1 раза выявлялась ВН ≥400 копий/мл. Большинство (77%) больных начали получать медицинскую помощь по поводу ВИЧ инфекции в течение периода исследования. Из 728 пациентов с наименьшим числом CD4 клеток <250 клеток/мм3 658 (90%) начали ВААРТ в среднем через 42 дня.
Всего за время наблюдения отмечено 144 эпизода ОПН у 130 (5,7%) больных, в том числе 15 эпизодов у 10 больных с ХПН. Частота раннего начала ОПН составила 19,3 случаев на 100 пациенто-лет (95% доверительный интервал [ДИ]: 15,4–24,1), позднего начала ОПН 1,1 на 100 пациенто-лет (95% ДИ: 0,83–1,49). Таким образом, раннее начало ОПН регистрировалось в 17,4 раза чаще, чем позднее (95% ДИ: 12,0–25,2; р<0,001). Пациенты с ОПН отличались достоверно более частым ВВНП (13% против 5% у лиц без ОПН; р<0,001), наличием HCV инфекции (20% против 9%; р<0,001), синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД), то есть С-стадии заболевания (60% против 20%; р<0,001) и более низким снижением числа CD4 (62 кл/мм3 против 219 кл/мм3; р<0,001). К моменту диагноза ОПН пациенты с ранним началом имели значительно ниже число CD4 (50 кл/мм3 против 162 кл/мм3; р<0,001), они реже достигали вирусной супрессии (3% против 45%; р<0,001), чем больные с поздним началом ОПН.
Длительность и тяжесть ОПН не различалась в группах больных с ранним и поздним началом: минимальная оКФ составила 30 и 32 мл/мин; пик креатинина – 2,4 и 2,7 мг/дл; длительность ОПН – 8 и 6 дней; необходимость диализа – у 21% и 12%; летальный исход <90 дней от дебюта ОПН – у 22% и 26% соответственно. Этиология ОПН носила мультифакториальный характер в обеих группах. СПИД-ассоциированные инфекции, в том числе Mycobacteria, Toxoplasma gondii, Pneumocystis jirovecii и Cryptococcus neoformans, встречались достоверно чаще в группе с ранним началом ОПН (55% против 14%; р<0,001). Частота неоппортунистических инфекций (36% и 48%), злокачественных новообразований (19% и 14%), патологии печени (8% и 15%) не имели различий, также как удельный вес больных со сниженной ренальной перфузией (67% и 73%) и использованием нефротоксичных ЛС (73% в обеих группах), в том числе антимикробной/противоопухолевой химиотерапии (42% и 32%), нестероидных противовоспалительных средств (11% и 19%). Однако токсичность ВААРТ не выявлена ни у одного больного с ранним началом ОПН и зарегистрирована у 14% больных с поздним началом ОПН. Причинами неоппортунистических инфекционных заболеваний (пневмония, эндокардит, целлюлит, остеомиелит, сепсис) в обеих группах чаще всего были Streptococcus pneumonia и Staphylococcus aureus. Заболевания печени (печеночная недостаточность, алкогольная болезнь печени, обострение вирусного гепатита, рак печени, лекарственно-индуцированное поражение печени и трансплантация печени) почти у половины больных ассоциировались с ко-инфекцией HBV (47%) и/или HCV (41%). Наиболее частыми злокачественными опухолями были не-Ходжкинская лимфома (67%) и саркома Капоши (17%).
Многофакторный логистический регрессионный анализ показал, что раннее начало ОПН ассоциировалось с более низким минимальным числом CD4, то есть <100×109 кл/мм3 (отношение шансов OR=6,75; 95% ДИ: 2,5–18,3; р<0,001) и наличием СПИД’а (OR=6,72; 95% ДИ: 3,39–13,3; р<0,001), а позднее начало ОПН имело взаимосвязи с ВВНП (OR=4,77; 95% ДИ: 1,29–17,7; р=0,02), ко-инфекцией HCV (OR=3,36; 95% ДИ: 1,31–8,63; р=0,01) и также с более низким минимальным числом CD4, то есть <100×109 кл/мм3 (OR=5,28; 95% ДИ: 2,53–13,4; р<0,001).
Выводы.
ОПН – частое осложнение при ВИЧ инфекции, имеющее взаимосвязь с выраженным иммунодефицитом. Снижение числа CD4 <100×109 кл/мм3 многократно увеличивало риск развития ОПН как в ранние (<3 мес.), так и поздние (≥3 мес.) сроки от начала медицинского обслуживания. С-стадия заболевания (СПИД) также была благоприятным фоном реализации ОПН в различные сроки. Наиболее подвержены развитию ОПН лица, не получавшие медицинскую помощь по поводу ВИЧ инфекции. Риск развития ОПН у ВИЧ-и пациентов через ≥3 мес. от начала лечения, включая ВААРТ и химиопрофилактику оппортунистических инфекций, был в >10 раз ниже, чем у больных, получавших медицинское обслуживание <3 мес. Развитию ОПН в поздние сроки от начала медицинской помощи способствовали ВВНП и ко-инфицирование вирусом гепатита С.
Источник.
Jennifer Roe et al. HIV Care and the Incidence of Acute Renal Failure. CID 2008:47; 242-249. Medline абстракт.

Обзор статьи подготовлен в сотрудничестве с Американским международным союзом здравоохранения (АМСЗ) и Инфосетью по СПИДу "Здоровье Евразии" (ИСЗЕ <http://www.eurasiahealth.org/aids>)

Главная страница
Кратко
К остальному списку...
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав