Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Алгоритм ведения детей с реакциями гиперчувствительности на вакцины. Печатать
17.09.08
Частота истинных аллергических реакций (АР) на вакцины (В) по разным оценкам колеблется от 0,65 до 1,53 случаев на 1 млн доз В. Несмотря на относительную редкость АР,  массовая иммунизация детей с использованием огромного числа доз В делает эту проблему клинически значимой. Различные компоненты В, включая инфекционые агенты или специфические антигены, консерванты, стыбилизаторы и остатки питательных сред, используемых при изготовлении вакцинных препаратов, могут быть аллергенами. Наиболее частыми причинами острых поствакцинальных АР являются яйцо, белок, желатин и дрожжи, содержащиеся в различных В. Список потенциальных аллергенов, находящихся в доступных для клинической практики В, опубликован на Web-сайте www.vaccinesafety.edu.  Американские педиатры провели анализ вакцинальных АР и предложили алгоритм, который может быть использован при ревакцинации детей с такими реакциями. 
Большинство поствакцинальных АР связано с гиперчувствительностью немедленного типа (ГНТ), которая является IgE-опосредованной реакцией на компоненты В. Клинические симптомы ГНТ развиваются в течение нескольких минут (максимум 4 ч) после воздействия причинно значимого аллергена и наиболее часто проявляются в виде крапивницы и отека Квинке, реже - выделений из носа, кашля, свистящего дыхания, хрипов, рвоты, болей в животе, диареи, гипотензии и анафилактического шока. В некоторых случаях АР на В являются результатом гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ), развивающейся в течение часов-дней (до 2-3 нед) после введения аллргена. ГЗТ связана с образованием иммунных комплексов, а также участием других иммунных, в том числе Т-клеточных, механизмов и имеет разнообразные клинические проявления. Чаще всего это различные виды сыпи (крапивница, многоформная эритема и/или пятнисто-папулезная сыпь), иногда - артралгии, артриты, сывороточная болезнь, геморрагическая пурпура и другие гематологические, почечные и желудочно-кишечные симптомы.
Алгоритм ведения пациентов с АР на В включает 3 этапа: 1 - анализ анамнестических данных; 2 - аллергологическое обследование; 3 - выбор способа и проведение ревакцинации.
К ключевым данным анамнеза относятся: возраст пациента; специфические симптомы, которыми проявлялась АР; время появления симптомов после введения В; воздействие других потенциальных аллергенов; медицинские данные при обращении к врачу/отделение неотложной помощи; назначенное лечение; длительность сохранения симптомов и сроки их разрешения; сведения о предшествующих вакцинациях; данные о других проявлениях атопии у ребенка, включая пищевую и лекарственную аллергию, атопический дерматит, астму, аллергический ринит; сведения о В, вызвавшей АР, в том числе о фирме-изготовителе и номере партии. Идентификация причинно значимого аллергена возможна с помощью кожных прик-тестов либо анализа крови на уровень специфических IgE-антител.
Наиболее частыми причинами ошибочной диагностики ГНТ на В являются возникновение уртикарной/уртикарно подобной сыпи, отека в месте инъекции вследствие каких-либо других причин или развитие обморока в результате вазо-вагальных реакций. Еще более сложной задачей является дифференциальная диагностика ГЗТ на В, имеющей, как правило, неспецифические проявления, причиной которых могут быть самые разнообразные факторы, в том числе интеркуррентные инфекции. В этих случаях кожное тестирование и исследование на IgE-антитела не помогут в диагностике ГЗТ на В. Предположительный диагноз врач может поставить, учитывая время появления АР и ее клинические симптомы.
Таким образом, подход к диагностике ГНТ и ГЗТ на В различен. Если у ребенка в анамнезе была ГНТ на В, то повторное введение той же В может привести к жизнеугрожающим осложнениям, включая бронхиальную обструкцию, артериальную гипотензию и анафилаксию. ГЗТ на В редко приводит к тяжелым нежелательным осложнениям и не предрасполагает к реакциям ГНТ.
Кожное тестирование и выявление IgE-антител используется для диагностики АР, связанных с ГНТ на антигены вакцин против кори, свинки, краснухи (MMR); гриппа; дифтерии, столбняка, коклюша (DTP), ветряной оспы; пневмококковой (PSV23, пневмококковой полисахаридной вакцины) и менингококковой инфекции, а также с АР на яйцо и желатин. ГНТ при введении вакцин против гепатита В, вируса папилломы человека, полиомиелита, Haemophilus influenzae тип B  инфекции, пневмококковой гептавалентной конъюгированной вакцины (PSV7) может быть обусловлена АР как на вирусные и бактериальные антигены, так и на дрожжи, используемые при «выращивании» вакцинных штаммов. 
Кожные прик-тесты в случае анафилаксии в анамнезе начинают с разведения В 1:10, в других случаях используют введение цельной В или ее компонентов. Если прик-тесты были отрицательны, проводят внутрикожное тестирование с использованием концентрации В 1:100, редко для внутрикожного введения используют разведение В 1:10 (чаще для В против гриппа). Оптимальным является кожное тестирование с применением тех же самых В, которые ранее вызвали АР.
Для ревакцинации детей с ГНТ реакциями на В можно использовать следующий протокол:
1. В случае отрицательных кожных тестов и при отсутствии анафилаксии в анамнезе пациенту вводят 1 дозу В и наблюдают в течение 1 ч.   
2. По возможности следует использовать вакцинные препараты, которые не содержат подозреваемых аллергенов.
3. Если результаты аллергологического тестирования неубедительны и применялись различные В, то последующие В должны вводится отдельно в разные дни.
4. Если кожные тесты отрицательны, а в анамнезе была анафилаксия или другие серьезные реакции, то сначала следует вводить 10% от всей дозы В, а через 30-60 мин наблюдения - оставшуюся дозу В, после чего продолжают наблюдение за пациентом в течение 1 ч.
5. Если кожные тесты на В и/или ее компоненты положительны, но существует абсолютная необходимость вакцинации, то В вводят по схеме в возрастающих дозах с интервалом 15-30 мин, а в некоторых случаях 1 ч и более (0,05 мл разведенной 1:10 В; 0,05 мл цельной В; 0,1 мл В; 0,15 мл В; 0,2 мл В и 0,5 мл В). При появлении АР на какую-либо дозу В ее последующие введения прекращают, а пациенту оказывают медицинскую помощь.
6. Если в течение 1 ч наблюдения АР не проявились, пациент может возвращаться домой.
Решение о ревакцинации детей с ГЗТ на В должно приниматься индивидуально с учетом соотношения польза/риск вакцинации. Все В должны вводится раздельно, а наблюдение после вакцинации должно быть в течение 1ч.
Источник.
Robert A. Wood et al. An Algorithm for Treatment of Patients With Hypersensitivity Reactions After Vaccines. Pediatrics 2008;122;e771-e777. Статья-источник. Medline абстракт.

Главная страница arrow Педиатрия arrow Алгоритм ведения детей с реакциями гиперчувствительности на вакцины.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав