|
|
|
|
Обнаружена прямая взаимосвязь между уровнем гликемии при беременности и частотой развития осложнений, характерных для гестационного сахарного диабета. |
|
|
17.09.08
|
Гестационный сахарный диабет (ГД) определяется как «нарушение толерантности к глюкозе, развившееся или впервые диагностированное во время беременности». Диагностические критерии ГД впервые были предложены более 40 лет назад и с небольшими изменениями используются до настоящего времени. Их применение в клинической практике не позволяет прогнозировать неблагоприятные перинатальные исходы, но способствует выделению среди беременных группы риска по развитию сахарного диабета после родов. Развитие диабета при беременности сочетается с существенным увеличением риска неблагоприятных перинатальных исходов. Ряд исследователей считает, что используемые в настоящее время диагностические критерии ГД чрезвычайно строги, в то время как риск перинатальных осложнений возрастает уже при более низких уровнях гликемии. Значение гипергликемии, недостаточной для постановки диагноза диабета, не исследовано по различным причинам. Прежде всего, отсутствуют единые международные стандарты диагностики ГД. Во–вторых, перинатальные исходы зависят и от других состояний (нарушение жирового обмена, возраст матери, другие клинические проблемы). Наконец, не исключается ятрогенное влияние, связанное с ожиданием неблагоприятных исходов при ГД, и как следствие, неоправданное увеличение диагностических и терапевтических вмешательств.
В проведенном многоцентровом исследовании по оценке Гипергликемии и Неблагоприятных Исходов Беременности (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome; HAPO) проведена оценка взаимосвязи между нарушением толерантности к глюкозе у матери, недостаточным для установления диагноза диабета, и развитием перинатальных осложнений.
Методы и ход исследования.
В исследование вошли все беременные, у которых отсутствовали следующие критерии исключения: возраст менее 18 лет, неточные сведения о дате последней менструации в сочетании с отсутствием данных ультразвукового исследования в период с 6 по 24 недели беременности, невозможность проведения теста толерантности к глюкозе (ТТГ) до 32 недель беременности, многоплодная беременность, беременность в результате стимуляции овуляции гонадотропином либо экстракорпорального оплодотворения, определение уровня гликемии до первичного обращения, установление диагноза диабета до либо во время настоящей беременности и его медикаментозное лечение, включение ранее пациентки в любое другое либо в НАРО – исследование, инфицирование вирусами иммунодефицита человека, либо гепатитов В или С, и невозможность оценки медицинских документов без помощи переводчика.
Всем беременным выполнялся стандартный ТТГ с использованием 75 г глюкозы в период с 24 по 32 недели беременности (планируемый срок обследования – 28 недель). Рост, вес и артериальное давление регистрировались при первичном обращении. Учитывались анамнестические данные – курение и употребление алкоголя, наличие диабета и артериальной гипертензии у родственников первой линии, демографические характеристики, расовые и этнические особенности. В период с 34 по 37 недели беременности отбирались пробы крови с целью последующей идентификации эпизодов гипергликемии, превышающих пороговые значения.
Взятие крови осуществлялось у беременных натощак и после углеводной нагрузки. Исследование осуществлялось «слепым» методом, за исключением ситуаций, когда уровень гликемии через два часа после нагрузки соответствовал диагностическим критериям диабета (>11,1 ммоль/л), по соображениям этики и безопасности для пациенток, а также в случаях, если уровень гликемии натощак составлял более 5,8 ммоль/л, либо при «случайном» определении – 8,9 ммоль/л или выше, либо, напротив, если концентрация глюкозы составляла менее 2,5 ммоль/л. В остальных случаях исследователи не были осведомлены о результатах определения уровней гликемии. Анализ клинических данных осуществлялся только для беременных, в отношении которых полностью соблюдался «слепой» метод при определении уровней гликемии.
Во время родоразрешения отбирался образец пуповинной крови с целью последующего определения концентрации глюкозы и С-пептида (Сп). Количество образуемых молекул Сп и инсулина в организме плода одинаково, что позволяет использовать определение обеих субстанций для оценки функции поджелудочной железы. Однако, до 15% образцов пуповинной крови имеет признаки гемолиза, при котором отмечается усиленная деградация молекул инсулина, без значимого изменения уровня Сп.
В качестве первичных исходов оценивались: масса тела при рождении более 90-й перцентили для гестационного возраста, абдоминальное родоразрешение, наличие клинически значимой неонатальной гипогликемии, уровень Сп в пробе пуповинной крови выше 90-й перцентили (как показатель, отражающий наличие плодовой гиперинсулинемии). Учитывались второстепенные исходы – преждевременные роды (до полных 37 недель беременности), дистоция плечиков или родовая травма, необходимость в проведении интенсивной неонатальной терапии, гипербилирубинемия новорожденного, развитие преэклампсии.
В соответствии с уровнями гликемии натощак, через 1 и 2 часа после нагрузки выделено 7 категорий пациенток, для каждой из которых выполнялся в дальнейшем анализ результатов.
Результаты.
Исследование выполнено в 15 клинических центрах 9 стран в период с июля 2000 г. по апрель 2006 г. Из 53 295 беременных 28 562 (53,6%) дали свое согласие на участие в исследовании. Всего обследованы с использованием ТТГ 25 505 пациенток. В окончательный анализ вошли данные 23 316 беременных, среди которых почти половину (48,3%) составили представительницы белой расы.
Средний возраст беременных составил 29,2 года. Средние уровни гликемии натощак, через 1 и 2 часа нагрузки с 75 г глюкозы составили соответственно 4,5 ммоль/л, 7,4 ммоль/л и 6,2 ммоль/л. Коэффициент корреляции составил для уровней гликемии натощак и через 1 час после нагрузки – 0,38; для уровней натощак и через 2 часа после нагрузки – 0,30; для уровней гликемии через 1 и 2 часа после нагрузки – 0,68 (р<0,001 для всех трех зависимостей). Среди включенных в исследование пациенток зарегистрировано два случая материнской смертности (эмболия легочной артерии и случай дыхательной недостаточности на фоне пневмонии), 14 эпизодов эклампсии, 321 выраженный врожденный порок развития плода, 130 случаев перинатальной смертности (89 мертворожденных, 41 эпизод неонатальной смертности), что составило 5,6 на 1000.
В соответствии с уровнем гликемии отмечено прямопропорциональное увеличение частоты первичных оцениваемых исходов. Так, при анализе уровней гликемии натощак для категории 1 (менее 4,2 ммоль/л) и категории 7 (5,6 ммоль/л и выше) частота массы тела при рождении более 90-й перцентили составила, соответственно, 5,3% и 26,3% (отношение рисков [ОР] – 5,01; 95% доверительный интервал [ДИ] – 3,54 – 7,09); частота кесарева сечения – 13,3% и 27,9% (ОР – 1,60; 95% ДИ – 1,12 – 2,27); клинически значимой неонатальной гипогликемии – 2,1% и 4,6% (ОР – 1,98; 95% ДИ – 0,97 – 4,05); уровень Сп в пуповинной крови при рождении более 90-й перцентили – 3,7% и 32,4% (ОР – 7,65; 95% ДИ – 5,17 – 11,32).
Аналогичные тенденции зарегистрированы в отношении первичных исходов для уровней гликемии, зарегистрированных через 1 и 2 часа после углеводной нагрузки.
Величина 1SD при определении уровней гликемии составила при исследовании натощак 0,4 ммоль/л, через 1 час после углеводной нагрузки – 1,7 ммоль/л, через 2 часа – 1,3 ммоль/л.
При превышении уровней гликемии на величины +1SD ОР достоверно возрастало в отношении массы тела при рождении более 90-й перцентили (в пределах 1,38 – 1,46) и уровня Сп в пуповинной крови выше 90-й перцентили (в пределах 1,37 – 1,55). В отношении абдоминального родоразрешения и клинически значимой неонатальной гипогликемии превышение концентрации глюкозы на величину +1SD натощак и через 2 часа после углеводной нагрузки было менее выраженным (соответственно, в пределах 1,11 – 1,08 и 1,08 – 1,10).
Среди второстепенных исходов также зарегистрирована положительная взаимосвязь с уровнем гликемии у матери. Наиболее выраженная корреляция отмечена в отношении развития преэклампсии: превышение при всех трех определениях концентрации глюкозы на величину +1SD сопровождалось увеличением ОР в пределах 1,21 – 1,28. Для дистоции плечиков и родовой травмы ОР при превышении уровней гликемии на величину +1SD составил около 1,20. Отмечено также возрастание ОР при превышении уровней гликемии на величину +1SD в отношении преждевременных родов, необходимости в проведении неонатальной интенсивной терапии и гипербилирубинемии новорожденного, но только в отношении показателей, определенных через 1 и 2 часа после углеводной нагрузки.
В отношении перинатальной смертности не обнаружено достоверной зависимости с превышением уровней гликемии на величину +1SD при исследовании натощак, через 1 и 2 часа после углеводной нагрузки.
Выводы.
При повышении уровней гликемии у матери, недостаточного для установления диагноза ГД, отмечается достоверная положительная взаимосвязь с массой тела при рождении и с концентрацией в пуповинной крови Сп. В меньшей степени положительная взаимосвязь обнаружена с частотой кесарева сечения, клинически значимой неонатальной гиогликемии, преждевременных родов, дистоции плечиков и родовой травмы, необходимости в проведении неонатальной интенсивной терапии, гипербилирубинемии новорожденного и преэклампсии. Указанные осложнения и лабораторные изменения достаточно хорошо описаны при наличии у матери сахарного диабета до беременности, либо при развитии ГД.
Авторы считают, что коррекция гипергликемии у матери, величина которой недостаточна для постановки диагноза ГД, может уменьшить частоту перинатальных осложнений. Однако, пороговые значения уровней глюкозы, при превышении которых необходимо инициировать лечение, остаются неустановленными.
Вероятное ограничение исследования – отсутствие сведений об особенностях пищевого режима и динамики прибавки массы тела обследованных беременных. Также, описательный характер представленной работы позволяет только лишь предполагать причинную роль гипергликемии у матери с развитием указанных выше осложнений.
По мнению исследователей, обнаруженная взаимосвязь повышенных уровней глюкозы с развитием перинатальных осложнений указывает на необходимость пересмотра существующих диагностических критериев ГД и подходов к коррекции гипергликемии при беременности.
Источник.
Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome .The HAPO Study Cooperative Research Group. N Engl J Med. 2008;358: 1991–2002. Medline абстракт.
|
|
|
|
|
|
|
