Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Тройная антитромбоцитарная терапия на догоспитальном этапе улучшает результаты первичной коронарной ангиопластики. Данные испытания On-TIME 2. Печатать
17.09.08
Антитромбоцитарная терапия является важной частью помощи больным инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМПST). Однако ее интенсивность и сроки начала окончательно не определены. В испытании Ongoing Tirofiban In Myocardial infarction Evaluation (On-TIME) 2 изучалась эффективность результатов первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), выполненного после назначения тройной антитромбоцитарной терапии на этапе скорой помощи или при переводе из госпиталя без возможности ангиопластики.
Методы и ход исследования.
On-TIME 2 – проспективное плацебо-контролируемое рандомизированное испытание, проведенное с июня 2006 г. по ноябрь 2007 г. в 24 центрах Голландии, Германии и Бельгии. В испытание включались пациенты в возрасте от 21 года до 85 лет с ИМПST при длительности симптомов от 30 минут до 24 часов.  Исключались больные с установленной почечной недостаточностью (уровень креатинина > 200 мкмоль/л или скорость клубочковой фильтрации < 30 мл/мин), резистентным к терапии кардиогенным шоком, сохраняющейся артериальной гипертензией (артериальное давление >180/110 мм рт. ст.), повышенным риском кровотечения, блокадой левой ножки пучка Гиса, предполагаемой продолжительностью жизни менее 1 года.
Участники рандомизировались на догоспитальное введение ингибитора рецепторов гликопротеина IIb/IIIa (ИГ IIb/IIIa) тирофибана (болюс – 25 мкг/кг с последующей инфузией со скоростью 0,15 мкг/кг/мин в течение 18 часов) или плацебо (болюс и инфузия) в дополнение к назначению аспирина (500 мг внутривенно),  нагрузочной дозы клопидогреля (600 мг внутрь) и внутривенного болюса (5000 МЕ) нефракционированного гепарина (НФГ). Перед ЧКВ дополнительная доза НФГ (2500 МЕ) использовалась только при активированном времени свертывания крови < 200 с.
Болюс тирофибана (25 мкг/кг) мог дополнительно назначаться во время и после ЧКВ по следующим показаниям: неполное восстановление коронарного кровотока (степень по TIMI 0–2), диссекция со снижением кровотока, эмболизация дистального русла, закупорка прилежащей боковой ветви, внезапная закупорка артерии вмешательства, клиническая нестабильность и сохраняющаяся ишемия миокарда. После перипроцедурного введения болюса тирофибана всем пациентам уже открыто назначалась инфузия препарата.
Первичная конечная точка эффективности – сумма смещения сегмента ST, измеренного через 20 мс после комплекса QRS во всех 12 отведениях электрокардиограммы (ЭКГ) через 1 час после ЧКВ. Оценивалась также степень восстановления сегмента ST к изолинии в сравнении с исходной ЭКГ, выраженная в процентах. Вторичной конечной точкой служила комбинация смерти, повторного ИМ, экстренной повторной реваскуляризации артерии вмешательства и частоты повторного болюса тирофибана в течение 30 суток. Конечными точками безопасности были частота кровотечений, гемотрансфузий, инсульта, тромбоцитопении и других серьезных побочных событий. 
Результаты.
Включено 984 участника (средний возраст – 62 года, мужчины – 76%): 491 – в группу тирофибана, 493 – в группу плацебо. Группы были сопоставимы по клинико-демографическим показателям, включая общее время ишемии (165 и 166 минут), время от начала симптомов до постановки диагноза (72 и 79 минут), локализацию поражения и тяжесть ИМ по Киллипу, сумму смещения сегмента ST (14,5 против 14,3 мм).
95% пациентов получили тирофибан или плацебо на догоспитальном этапе в машине скорой помощи с медианой времени 75 минут (межквартильный интервал [МКИ] – 44–147) после начала симптомов. У остальных 5% участников, получивших тирофибан/плацебо в центре без возможности ЧКВ, медиана времени от начала симптомов составила 120 минут (МКИ – 69–210).  Среднее время от начала введения препаратов изучения до начала коронарографии было 55 минут.
По прибытии в центр коронарной интервенции была зарегистрирована вторая ЭКГ (в среднем через 31 минуту после введения тирофибана/плацебо). Уже на этой ЭКГ сумма смещения сегмента ST оказалась меньше в группе тирофибана (10,9±9,2 мм против 12,1±9,4 мм в группе плацебо; р=0,028), также как и частота полного (>70% от исходного) восстановления смещения ST (20,7% против 15,4%; р=0,041). При коронарографии частота полной окклюзии инфаркт-связанной артерии (0 степень кровотока по TIMI) была также меньше в группе тирофибана (42% против 50% в контроле; р=0, 013), но частота полного восстановления кровотока (3 степень по TIMI) между группами не различалась (21,7% против 19,5% в контроле).
Дополнительный болюс тирофибана во время ЧКВ был назначен у 20% больных в группе тирофибана против 29% в группе плацебо (р=0,002), поскольку кровоток 0–1 степени по TIMI и дистальная эмболизация чаще отмечались в контроле (6,2% против 10,3%; р=0,029).
Через 1 час после ЧКВ сумма смещения сегмента ST (первичная конечная точка) оказалась меньше в группе тирофибана, чем в контроле (3,6 мм против 4,8 мм соответственно; р=0,003), также как и частота резидуального смещения ST > 3 мм (38,1% против 45,1%; р=0,035). Полное восстановление сегмента ST к изолинии чаще отмечалось в группе тирофибана (60,0% против 65,6% в контроле; р=0,033).
За 30 суток наблюдения частота вторичной конечной точки была меньше при терапии тирофибаном, чем в контроле (26,0% против 32,9% соответственно; р=0,02). При этом отмечен тренд к снижению общей смертности в группе ИГ IIb/IIIa (2,3% против 4,0%; р=0,144). Частота больших кровотечений между группами достоверно не различалась (4,0% против 2,9% в контроле; р=0,363).         
Выводы.
У больных ИМПST рутинное догоспитальное введение ИГ IIb/IIIa в дополнение к аспирину и высокой нагрузочной дозе клопидогреля улучшает ЭКГ показатели реперфузии миокарда как до, так и после первичного ЧКВ. Более того, применение тирофибана сопровождалось лучшими клиническими и ангиографическими показателями при сопоставимой частоте больших кровотечений. С учетом предварительного открытого исследования (в остальном аналогичного дизайна), включившего 414 пациентов, частота основных побочных сердечных событий оказалась ниже в группе тирофибана (5,8% против 8,6%; р=0,043), также как и смертность (2,2% против 4,1% в контроле; р=0,051), и снова без повышенного риска геморрагий (3,4% против 2,9% соответственно; р=0,581).
Таким образом, в проведенном испытании показан эффект дополнительной антитромбоцитарной терапии ИГ IIb/IIIa, назначенной перед ЧКВ. Поэтому, полагают исследователи, применение ИГ IIb/IIIa не должно ограничиваться только больными с осложнениями ЧКВ, даже после приема высокой дозы клопидогреля.
К особенностям испытания следует отнести относительно раннее назначение тройной антитромбоцитарной терапии после начала симптомов ИМ, контроль дозы НФГ по активированному времени свертывания, частым (70%) использованием гемостатического устройства (Angioseal, St Jude Medical, США) и ограничением применения низкомолекулярных гепаринов только при большом переднем ИМ.
Источники.
Van‘t Hof A.W.J., ten Berg J., Heestermans T. et al. Prehospital initiation of tirofi ban in patients with ST-elevation myocardial infarction undergoing primary angioplasty (On-TIME 2): a multicentre, double-blind, randomised controlled trial. Lancet. August 16, 2008; 372: 537–46.

Статья-источник    Medline абстракт


Главная страница arrow Кардиология arrow Тройная антитромбоцитарная терапия на догоспитальном этапе улучшает результаты первичной коронарной ангиопластики. Данные испытания On-TIME 2.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав