Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Новая шкала для принятия решения о выписке из стационара больных пневмонией. Печатать
24.09.08
Для выписки больных пневмонией из стационара обычно руководствуются показателями стабильности клинического состояния. Однако до сих пор мало известно о клинических критериях нестабильности, с помощью которых можно легко и быстро оценить краткосрочный прогноз больных пневмонией после выписки из стационара. В этой связи испанские ученые провели проспективное обсервационное когортное исследование для выявления клинических показателей нестабильности при выписке пациентов пневмонией, оценки прогностической связи этих параметров и ее силы с краткосрочной смертностью и повторными госпитализациями.  
Методы и ход исследования.
Исследование было проведено в одном клиническом госпитале, обслуживающем 300 000 населения. В 2003–2006 гг. включались все поступившие больные пневмонией (n=945), за исключением ВИЧ инфицированных, пациентов с иммунодепрессией или повторно госпитализированных в течение 14 дней. Диагноз подтверждался рентгенологически. Во время госпитализации умерли 75 человек (7,9%). Таким образом, когорту исследования составили 870 больных.
Во время госпитального периода по клинико-лабораторным параметрам оценивалась тяжесть заболевания, преморбидное функциональное состояние и тяжесть сопутствующей патологии. Критерии стабильности определялись дважды за последние 24 часа перед выпиской из стационара (из них выбирался худший). Больной признавался клинически стабильным, если присутствовали следующие критерии: температура тела ≤ 37,5оС, частота сердечных сокращений (ЧСС) ≤ 100 уд/мин, частоты дыхательных движений (ЧДД) ≤ 24 в минуту, систолическое артериальное давление (САД) ≥ 100 мм рт. ст., диастолическое АД (ДАД) ≥ 60 мм рт. ст., сатурация кислорода (SаO2) ≥ 90% или парциальное давление кислорода в артериальной крови (РаО2) ≥ 60 мм рт. ст. при дыхании комнатным воздухом. Все больные перед выпиской были способны самостоятельно передвигаться (если могли это делать до заболевания), принимать пищу и медикаменты через рот. После выписки больные наблюдались семейными врачами. Контрольный визит в клинику был запланирован через 30 суток после выписки.
Основными исходами исследования были случаи смерти от любой причины и повторные госпитализации через 30 и 45 суток после выписки из стационара. Повторной и связанной с пневмонией, считалась госпитализация, при которой пневмония была основной причиной госпитализации или играла важную роль в ухудшении состояния. Ни один из участников не госпитализировался повторно в другой госпиталь.
Влияние клинических параметров нестабильности оценивалось в многофакторных моделях с коррекцией на индекс тяжести пневмонии, длительность госпитализации, индекс сопутствующей патологии Charlson, преморбидное функциональное состояние.
Результаты.
Средний возраст участников исследования составил 70 лет ( в том числе пациентов 65 лет и старше – 71%), женщины – 35,5%. Средний срок госпитализации был 4,4±4,2 суток, медиана – 3 дня, 51,2% пациентов провели 3 и менее суток. Из повторных госпитализаций в течение 30 суток поступления, связанные с пневмонией, составили 37,5% (27 случаев). Из них 18 больных поступили в связи с лихорадкой, 6 пациентов – по поводу плеврального выпота. Двое повторно госпитализированных пациента умерли. Остальные умершие вне стационара (27 человек за 30 суток и 33 человека за 45 суток) имели тяжелую сопутствующую патологию, нуждаемость в постороннем уходе и старческий возраст. Общая смертность после выписки, таким образом, составила 3,3%.
Перед выпиской частота выявленных показателей нестабильности, связанных в однофакторном анализе со смертностью или повторными госпитализациями в течение последующих 30 суток, составила: для температуры > 37,5оС – 1,6% (14 пациентов), для САД < 90 мм рт. ст. и/или ДАД < 60 мм рт. ст. – 13,8% (120 пациентов), для ЧДД > 24 в минуту – 16,6% (139 пациентов), для ЧСС > 100 уд/мин – 7% (60 пациентов), для SаO2 < 90% – 15,9% (138 пациентов). У 485 больных (58%) не отмечено ни одного из перечисленных параметров нестабильности, у 255 (30,5%) – один, у 96 (11,5%) – более одного. Однако только сниженная SаO2 ассоциировалась с риском повторной госпитализации.
С учетом значимости (β-параметра) каждого предиктора смертности, полученной в многофакторной модели , прогностические параметры были определены как большие (температура > 37,5оС – 2 балла) и малые (САД < 90 мм рт. ст. и/или ДАД < 60 мм рт. ст., ЧДД > 24 в минуту, ЧСС > 100 уд/мин, SаO2 < 90% – по 1 баллу). Сумма баллов 2 и более (один большой или два малых критерия) была связана с почти 6-кратным риском смерти (относительный риск – 5,8; 95% доверительный интервал 2,5–13,1; р<0,0001). Разработанная шкала для прогнозирования краткосрочного после выписки риска смерти оставалась статистически достоверной и после многофакторной коррекции. Тем не менее, ее диагностическое значение (при введении в логистическую модель в качестве непрерывной переменной) в данном анализе было умеренным – AUC (площадь под характеристической кривой) составила 0,69; для счета ≥ 2 баллов – 0,66 (положительное предсказывающее значение – 13,5%; отрицательное предсказывающее значение – 97,7%).   
Выводы.
В данном исследовании показано, что у больных пневмонией 4 простых клинических показателя были независимыми критериями нестабильности при выписке и предикторами смертности в течение последующих 30 суток. Тем не менее, эти параметры не прогнозировали риск повторных госпитализаций.
Хотя прогностическое значение разработанной шкалы имело относительно небольшую силу, ученые полагают, что пациента пневмонией с рассчитанной перед выпиской суммой баллов 2 и более, как имеющего высокий ближайший риск смерти, следует наблюдать особенно тщательно. 
Источник.
Capelastegui A., España P.P., Bilbao A. et al. Pneumonia: criteria for patient instability on hospital discharge. Chest. September, 2008; 134:595– 600.
Статья-источник Medline абстракт
Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Новая шкала для принятия решения о выписке из стационара больных пневмонией.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав