|
|
|
|
После перенесенного инсульта профилактическая эффективность двух антитромбоцитарных режимов оказалась сопоставимой. Данные испытания PRoFESS. |
|
|
15.10.08
|
Польза антитромбоцитарных препаратов в профилактике повторного инсульта, не связанного с эмболией из левых камер сердца, хорошо установлена. Имеющиеся данные, в частности, показывают, что ацетилсалициловая кислота (АСК) снижает такой риск примерно на 23% в сравнении с плацебо, клопидогрель (К) – дополнительно на 8% в сравнении с аспирином, комбинация АСК с дипиридамолом замедленного высвобождения (Дип-ЗВ) – на 20–23% в сравнении с монотерапией АСК. Таким образом, непрямое сравнение может свидетельствовать о большей эффективности профилактики повторного инсульта с помощью комбинации АСК+Дип-ЗВ, чем при монотерапии К.
В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом испытании PRoFESS (Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Strokes) было проведено непосредственное сравнение эффективности и безопасности АСК+Дип-ЗВ в сравнении с К для профилактики повторного инсульта и других основных сердечно-сосудистых событий.
Методы и ход исследования.
В исследование, выполненное в 695 центрах 35 стран, в т.ч. России, включались пациенты с недавно перенесенным ишемическим инсультом. Согласно 2×2 факториальному дизайну сравнивались 4 профилактических режима: комбинация АСК и Дип-ЗМ (фиксированная комбинация по 25 мг + 200 мг в одной таблетке соответственно дважды в сутки) против К (75 мг в сутки); телмисартана (80 мг в сутки) и плацебо. Первоначальный дизайн исследования предполагал сравнение комбинации АСК+Дип-ЗМ с комбинацией АСК+К. Однако после опубликования в 2004 г. результатов испытания MATCH (Management of Atherothrombosis with Clopidogrel in High-Risk Patients with Recent TIA or Ischemic Stroke), доложившего о повышенном риске кровотечений при сочетании АСК и К (ссылка), дизайн был изменен. К этому времени было набрано 2027 пациентов, получавших терапию до 8 месяцев. Все участники группы АСК+К были переведены на монотерапию К+плацебо. Участники также получали антигипертензивную и другую терапию по усмотрению лечащего врача.
Основными критериями включения были: возраст 55 лет и старше, давность ишемического инсульта менее 90 суток, стабильность состояния. Инсульт определялся при наличии неврологической симптоматики более 24 часов или менее 24 часов при его подтверждении компьютерной или магнитно-резонансной томографией. После набора 6000 участников эти критерии были расширены для возраста больных от 50 до 54 лет и для давности инсульта от 90 до 120 суток, если присутствовали еще не менее 2 дополнительных факторов сосудистого риска. Исключались пациенты с геморрагическим инсультом, тяжелой недееспособностью, противопоказаниями к применению антиагрегантов.
Первичной конечной точкой был повторный инсульт любого типа, вторичной конечной точкой – комбинация основных сердечно-сосудистых событий (смерть от сердечно-сосудистой причины, инфаркт миокарда, инсульт).
Первоначальный статистический анализ предполагал выявить преимущество (superiority) АСК+Дип-ЗМ над К. Однако из-за меньшего, чем предполагалось, развития клинических исходов в ходе исследования был запланирован анализ для выявления не меньшей эффективности (noninferiority) АСК+Дип-ЗВ в сравнении с К с верхней границей 95% доверительного интервала (ДИ) отношения рисков (ОР) не более 1,075.
Результаты.
С сентября 2003 г. по июль 2006 г. было включено 20 332 пациента, из которых 10 181 вошел в группу АСК+Дип-ЗВ, 10 151 – в группу К. Средний возраст участников составил 66 лет, женщины – 36%, лица европеоидной расы – около 58%. Четверть пациентов имели инсульт или транзиторную ишемическую атаку в анамнезе, 16,3% – установленную коронарную болезнь сердца, 28% – сахарный диабет, 74% – артериальную гипертензию. У большинства (52%) участников инсульт был квалифицирован как связанный с поражением малых внутримозговых артерий, у 28,6% – с атеросклерозом крупных артерий. 24% больных имели, по крайней мере, умеренную недееспособность (счет по шкале Rankin ≥ 3 баллов). Время от начала заболевания до рандомизации менее 10 суток отмечено у 39,8% пациентов, от 11 до 30 суток – у 28,6% пациентов и более 30 суток – у 31% пациентов. Средний интервал времени от инсульта до рандомизации составил 15 суток.
Средняя продолжительность наблюдения составила 2,5 года (от 1,5 до 4,4 лет). За это время умерло 1495 больных (7,4%), утеряно из наблюдения 125 пациентов (0,6%). Досрочное прекращения приема АСК+Дип-ЗМ отмечено у 29,1% больных, К – у 22,6% (р<0,001). Приверженность лечению, установленная как прием препаратов более 75% всего времени исследования, также была выше в группе К, чем в группе АСК+Дип-ЗВ (76,8% против 69,6% соответственно).
При анализе по намеченному лечению первичная конечная точка зафиксирована у 916 пациентов (9,0%) группы АСК+Дип-ЗВ против 898 больных (8,8%) группы (ОР – 1,01; 95% ДИ 0,92–1,11). Анализ по протоколу (т.е. среди больных, действительно получивших препараты), результаты не изменил: 7,6% против 7,7% соответственно (ОР – 1,07; 95% ДИ 0,97–1,18). Несмотря на небольшое (на 38 случаев) преобладание геморрагических инсультов и меньшее число (на 25 случаев) ишемических инсультов в группе АСК+Дип-ЗВ, частота смертельных и инвалидизирующих инсультов в группах оказалась также сопоставимой: 4,1% при терапии АСК+Дип-ЗВ против 3,9% при терапии К (ОР – 1,05; 95% ДИ 0,96–1,16).
Частота комбинированной вторичной конечной точки также не различалась: по 13,1% в каждой группе (ОР – 0,99; 95% ДИ 0,92–1,07). Тем не менее в группе АСК+Дип-ЗВ несколько реже регистрировалась новая сердечная недостаточность или ее обострение: 1,4% против 1,8% в группе К (ОР – 0,78; 95% ДИ 0,62–0,96).
Большие кровотечения чаще отмечались при терапии АСК+Дип-ЗВ, чем при приеме К (4,1% против 3,6% соответственно; ОР – 1,15; 95% ДИ 1,00–1,32), также как и внутричерепные геморрагии (1,4% против 1,0% соответственно; ОР – 1,42; 95% ДИ 1,11–1,83). Однако общий риск повторного инсульта и больших кровотечений в группах не различался: 11,7% против 11,4% соответственно (ОР – 1,03; 95% ДИ 0,95–1,11). Частота смертельных исходов, всех (больших и малых) кровотечений, тромбоцитопенической пурпуры и нейтропении в группах также была сопоставимой. Побочные реакции, приведшие к отмене препаратов изучения, чаще регистрировались в группе АСК+Дип-ЗВ: 16,4% против 10,6% в группе К.
Выводы.
В испытании PRoFESS было проведено прямое сравнение двух антитромбоцитарных режимов профилактики основных сердечно-сосудистых событий у пациентов с недавно перенесенным ишемическим инсультом не кардиоэмболического генеза. Несмотря на то, что комбинация АСК+Дип-ЗВ не удовлетворила предусмотренному критерию не меньшей эффективности, чем монотерапия К, частота повторного инсульта в группах была сопоставимой. Таким образом, в испытании не было выявлено преимущества профилактической эффективности какого-либо из изученных антитромбоцитарных вмешательств. Хотя риск геморрагического инсульта был несколько выше при приеме АСК+Дип-ЗВ, межгрупповых различий в частоте смертельного или инвалидизирующего инсульта не отмечено.
«Эти данные предоставляют врачам дополнительную информацию об эффективности и безопасности препаратов, назначаемых больным с недавно перенесенным инсультом для профилактики повторного инсульта или основных сердечно-сосудистых событий», - заключают авторы публикации.
Источник.
Sacco R.L., Diener H.-C., Yusuf S. et al. Aspirin and Extended-Release Dipyridamole versus Clopidogrel for Recurrent Stroke. N Engl J Med. September 18, 2008;359.
Статья-источник Medline абстракт
См. также: Аспирин - препарат выбора у больных атеросклерозом внутримозговых артерий. |
|
Главная страница  Гастроэнтерология После перенесенного инсульта профилактическая эффективность двух антитромбоцитарных режимов оказалась сопоставимой. Данные испытания PRoFESS.
|
|
|
|
|
