Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Применение ингаляционных холиноблокаторов увеличивает сердечно-сосудистый риск у больных ХОБЛ. Данные мета-анализа рандомизированных испытаний. Печатать
15.10.08
В настоящее время ингаляционные М-холиноблокаторы (ИХБ), особенно тиотропиума бромид, широко используются при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) для снижения риска обострения заболевания, улучшения функции легких и качества жизни [1–5]. Хотя в объединенном анализе небольших и краткосрочных исследований терапевтический профиль тиотропиума был признан безопасным [6], риск сердечно-сосудистых осложнений при применении ИХБ, особенно длительном, остается не изученным. В этой связи S.Singh et al. выполнили мета-анализ рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) для выяснения риска сердечно-сосудистой смертности, инфаркта миокарда (ИМ) и инсульта у больных ХОБЛ при использовании ипратропиума и тиотропиума в сравнении с контролем.
Методы и ход исследования.
Систематический поиск РКИ, опубликованных на английском языке до 19 марта 2008 г., был проведен в базах данных MEDLINE, Кокрановской базе систематических обзоров, на веб-сайтах FDA и европейских надзорных органов, регистрах РКИ производителей ИХБ. В мета-анализ включались исследования, соответствующие следующим критериям: 1) проводившие рандомизацию в группу ИХБ с наблюдением не менее 30 суток; 2) включавшие пациентов ХОБЛ любой степени тяжести; 3) сравнивавшие ИХБ с контролем (плацебо или другой активной терапией); 4) сообщившие о частоте основных сердечно-сосудистых событий (ИМ, инсульт, смерть от сердечно-сосудистой причины). РКИ, включавшие больных бронхиальной астмой, из анализа исключались.
Первичной конечной точкой мета-анализа была комбинация  нефатального ИМ, нефатального инсульта (в т.ч. транзиторной ишемической атаки), сердечно-сосудистой смерти (включая внезапную смерть). Вторичной конечной точкой определялась смерть от любой причины.
Статистическая гетерогенность между исследованиями оценивалась по критерию I2 statistic. Его величина ≥50% демонстрировала высокий уровень гетерогенности данных.
Результаты.
В результате поиска выявлено 17 РКИ, включивших 14 783 пациента ХОБЛ. В группы ИХБ было рандомизировано 7472 пациента, в группы контроля – 7311 больных. В 12 РКИ изучался тиотропиум, в 5 – ипратропиум. В 9 РКИ ИХБ сравнивались с плацебо, в остальных – с сальметеролом, комбинацией сальметерола с флутиказоном, албутеролом. 5 РКИ имели срок наблюдения от 48 недель до 5 лет, 12 РКИ – от 6 до 26 недель. В большинстве исследований включались пациенты с объемом форсированного выдоха за 1 с <50% от должного, в одном РКИ –  <75% от должного. Все исследования имели двойной слепой дизайн. Адекватное маскирование испытания отмечено в 4 РКИ и неопределенное – в 13 РКИ. Частота выбывания из исследования варьировала от 6,1% до 42%, потеря участников из наблюдения – от 0% до 3,4%.
Применение ИХБ сопровождалось статистически значимым повышением риска основных сердечно-сосудистых событий (первичной конечной точки): 1,8% против 1,2% в контроле (относительный риск [ОР] – 1,58; 95% доверительный интервал [ДИ] 1,21–2,06; р<0,001) без гетерогенности данных между РКИ (I2=0%). В том числе авторы отметили увеличение риска ИМ (по данным 11 РКИ (n=10 598) – 1,8% против 0,8% в контроле; ОР – 1,53; 95% ДИ 1,05–2,23; р=0,03; I2=0%) и смерти от сердечно-сосудистой причины (по данным 12 РКИ (n=12 376) – 0,9% против 0,5% в контроле; ОР – 1,80; 95% ДИ 1,17–2,77; р=0,008; I2=0%). Напротив, по данным 7 РКИ (n=9251), терапия ИХБ не приводила к достоверному увеличению риска инсульта (0,5% против 0,4% в контроле; ОР – 1,46; 95% ДИ 0,81–2,62; р=0,20; I2=0%) и общей смертности (2,0% против 1,6% в контроле; ОР – 1,26; 95% ДИ 0,99–1,61; р=0,06; I2=2%).
При анализе только 5 РКИ (n=7267) с длительным (>6 месяцев) периодом наблюдения повышенный сердечно-сосудистый риск в группах ИХБ сохранялся: 2,9% против 1,8% в контроле; ОР – 1,73; 95% ДИ 1,27–2,36 (р<0,001; I2=0%).  Напротив, в 12 РКИ (n=7516) с коротким периодом наблюдения терапия ИХБ не приводила к увеличению риска сердечно-сосудистых событий: 0,6% против 0,6% в контроле (ОР – 1,16; 95% ДИ 0,67–2,01; р=0,60; I2=0%). Частота первичной конечной точки также была выше, чем в контроле, в исследованиях тиотропиума (ОР – 2,12; 95% ДИ 1,22–3,67; р=0,008) и ипратропиума (ОР – 1,57; 95% ДИ 1,08–2,28; р=0,02).
При включении в мета-анализ 12 РКИ, сообщивших о частоте отдельных компонентов первичной конечной точки, частота сердечно-сосудистых событий оставалась выше в группах ИХБ (ОР – 1,63; 95% ДИ 1,22–2,16; р<0,001), также как и после исключения наиболее крупного и длительного исследования (ОР – 1,58; 95% ДИ 1,08–2,33; р=0,02; I2=0%).
Рассчитанный вред (number needed to harm; NNH) при лечении ИХБ составил 174 пациента в год для развития одного дополнительного (в сравнении с контролем) случая ИМ и 40 пациентов для развития смерти от сердечно-сосудистой причины. 
Выводы.
По данным мета-анализа РКИ, применение ИХБ более 30 суток у пациентов ХОБЛ сопровождается достоверным 58% увеличением риска основных сердечно-сосудистых событий (сердечно-сосудистой смертности, ИМ и инсульта), особенно в исследованиях с длительным периодом наблюдения. Однако для  более адекватной оценки профиля сердечно-сосудистой безопасности ИХБ требуется проспективное достаточно мощное и продолжительное испытание. Возможно,  что проводящееся сейчас исследование UPLIFT, оценивающее влияние тиотропиума на функцию легких и общую смертность пациентов с ХОБЛ, внесет определенную ясность в данный вопрос. До тех пор, лечащие врачи должны тщательно мониторировать своих пациентов, длительно принимающих ИХБ, а при новом назначении препаратов этой группы сопоставлять их симптоматическую эффективность с потенциальным долгосрочным сердечно-сосудистым риском.
Источник.
Singh S., Loke Y.K., Furberg C.D. Inhaled Anticholinergics and Risk of Major Adverse Cardiovascular Events in Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease. A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. September 24,2008;300(12):1439-1450.

Статья-источник

Medline абстракт

 

1. Тиотропиум снижает частоту обострений ХОБЛ.

2. Об эффективности вмешательств при обострении ХОБЛ. Данные мета-анализа рандомизированных испытаний.

3. Практические рекомендации Американского Колледжа Врачей по диагностике и лечению стабильной хронической обструктивной болезни легких. Часть I: систематический обзор рандомизированных испытаний.

4. Практические рекомендации Американского Колледжа Врачей по диагностике и лечению стабильной хронической обструктивной болезни легких. Часть II: клинические рекомендации.

5. Оценка эффективности комбинированной ингаляционной терапии холинолитиком, β2-агонистом и кортикостероидом у больных хронической обструктивной болезнью легких.  6. Безопасность тиотропиума подтверждается.

 

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Применение ингаляционных холиноблокаторов увеличивает сердечно-сосудистый риск у больных ХОБЛ. Данные мета-анализа рандомизированных испытаний.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав