|
|
|
|
Конизация шейки матки и исходы последующей беременности. |
|
|
22.10.08
|
Только незначительное количество из всех случаев диагностированной шеечной внутриэпителиальной неоплазии – Cervical Intraepithelial Neoplasia (CIN) – в дальнейшем прогрессирует в инвазивный рак шейки матки. Однако прогнозировать течение предракового процесса практически невозможно. В связи с этим при выявлении CIN стандартно выполняется хирургическое лечение в виде конизации шейки матки (КШМ).
В последние годы регистрируется тенденция к увеличению возраста, в котором женщина принимает решение стать матерью. Соответственно, возрасло количество пациенток, планирующих реализацию репродуктивной функции после перенесенной КШМ. Обоснованно встает вопрос о возможной взаимосвязи перенесенного хирургического лечения с последующим развитием осложнений беременности.
Большинство исследований, посвященных изучению данной проблемы, малочисленны, либо организованны как «случай – контроль». Рандомизированных исследований не проводилось.
Остается без ответа основной вопрос: связаны ли неблагоприятные исходы беременности с перенесенным хирургическим лечением, либо сопряжены с другими существующими факторами риска?
Норвежскими учеными проведено когортное исследование, цель которого – оценка влияния перенесенной конизации шейки матки на гестационный возраст (ГВ) и массу тела при рождении (МТР) при последующей беременности и оценить значение прочих вероятных факторов риска.
Методы и ход исследования.
На основании индивидуального национального идентификационного кода были сопоставлены сведения из двух медицинских регистров.
В Норвегии в регистре злокачественных опухолей с 1953 г. осуществляется регистрация сведений обо всех случаях заболевания, включая предраковые процессы, в том числе – CIN с указанием стадии. Занесение данных осуществлялось с учетом клинических данных и результатов морфологического и цитологического исследований. В период с 1953 по 1979 гг. и вновь с 1986 г. в качестве метода хирургического лечения CIN регистрировалась КШМ без уточнения физического фактора воздействия (ножевая, электроконизация или лазерная). В период с 1980 по 1985 гг. регистрировался только результат гистологического исследования удаленного материала, включая стадию CIN.
В качестве физического фактора до 1980 г. использовалась исключительно ножевая КШМ. С 1985 г. стали использоваться лазерные методы, а в 1990 – 1995 гг. внедрена петлевая электроконизация шейки матки. В каждом случае физический фактор установить невозможно вследствие отсутствия указанных сведений в регистре.
В основную группу были включены пациентки, возраст которых на момент выполнения КШМ не достигал 45 лет.
В 1967 г. в Норвегии был создан родовой регистр, в который заносятся сведения о всех родах и случаях мертворождений после достижения срока беременности полных 16 недель. При внесении сведений используется стандартная форма, в которой отражаются демографические показатели, сведения о состоянии здоровья матери, репродуктивный анамнез, осложнения во время беременности и родов, особенности течения неонатального периода. Данная форма заполняется средним медицинским персоналом либо врачом, присутствующим при родоразрешении, и отправляется затем для внесения в регистр в течение 9 календарных дней после родов или в момент выписки из стационара.
Определение ГВ осуществлялось по дате последней менструации до 1998 г., а в период с 1998 по 2003 г. ГВ определялся на основании данных ультразвукового исследования при отсутствии данных менструального анамнеза. Сведения о ГВ отсутствовали в отношении 5,3% пациенток, однако были полностью представлены данные о МТР.
ГВ <24 недель или МТР <500 г расценивались как поздний выкидыш. МТР в пределах 500 – 2499 г или ГВ 24 – 36 недель рассматривались как преждевременные роды.
Пациентки оценивались с позиции выполнения КШМ до или после родоразрешения. Выделено две группы сравнения, в одну из которых вошли пациентки, которым вообще не проводилось хирургического лечения шейки матки, во вторую – женщины, которым КШМ была выполнена после родоразрешения.
В исследовании оценивались исходы родов в период с 1967 по 2003 гг.
Результаты.
В период с 1967 по 2003 гг. в популяции 0,7% (15108) родов зарегистрировано у пациенток, которым ранее была выполнена КШМ. У 2,6% (57136) женщин КШМ была выполнена после родов. Роды после выполненной КШМ чаще регистрировались среди пациенток более старшей возрастной группы (старше 34 лет – 23,5%; при выполнении КШМ после родов – 4,2%). Также среди основной группы преобладали пациентки, имеющие в анамнезе 2 или ≥3 родов (соответственно, 37,7% и 34,5%).
Процент преждевременных родов среди пациенток, которым была выполнена КШМ, составил 17,2% (95% доверительный интервал [ДИ] – 16,6% - 17,8%). В группе пациенток с КШМ после родов частота преждевременных родов составила 6,7% (95%ДИ – 6,5% - 6,9%), а во второй группе сравнения (пациентки, которым не проводилось хирургического лечения шейки матки) – 6,2% (95%ДИ – 6,2% - 6,3%).
В сравнении с группой пациенток, которым не проводилось хирургического лечения, среди беременных, перенесших ранее КШМ зарегистрировано снижение риска преждевременных родов по мере увеличения ГВ (отношение рисков [ОР] при ГВ 24 – 27 недель – 4,4; 95%ДИ – 3,8 – 5,0; при ГВ 28 – 32 недели ОР – 3,4; 95%ДИ – 3,1 – 3,7; при ГВ 33 – 36 недель ОР – 2,5; 95%ДИ – 2,4 – 2,6). Аналогичная зависимость зарегистрирована также в отношении МТР. Увеличение риска отмечено в том числе в отношении позднего выкидыша (ОР – 4,0; 95%ДИ – 3,3 – 4,8). Введение поправки на возраст матери и паритет практически не оказывало влияния на полученные результаты.
В группе пациенток, которым КШМ выполнена после родов, и среди пациенток, которым не проводилось хирургического лечение, кривые распределения по ГВ были однотипными, с некоторым преобладанием более низкого ГВ в первой группе. Кривые распределения по МТР характеризовались более выраженными различиями. Представляет интерес факт, что при сравнении групп пациенток с КШМ до и после родов в первой группе риск преждевременных родов был также выше (например, для ГВ 24 – 27 недель ОР – 3,0; 95%ДИ – 2,5 – 3,7).
В течение исследуемого временного периода отмечено снижение риска преждевременных родов среди пациенток, которым выполнялась КШМ, особенно при ГВ до 28 недель.
Частота преждевременных родов существенно не различалась среди пролеченных по поводу CIN пациенток в возрастной группе до 25 лет и более старшего возраста.
Популяционный процентный риск преждевременных родов, сопряженный с КШМ, составил для ГВ <28, <33 и <37 недель, соответственно, 2,0%, 1,7% и 1,2%.
Выводы.
КШМ оказывает влияние на течение последующей беременности в плане увеличения риска преждевременных родов, в частности, при очень низком ГВ, что, в свою очередь, имеет огромное клиническое значение.
Возможные ограничения исследования – недостаточное количество сведений о методе проведения КШМ (ножевая, электроконизация или лазерная), возможное влияние других неучтенных факторов, вероятное влияние курения, сведения о котором отсутствуют в регистрах, однако, доказано его влияние на оцениваемые исходы беременности (МТР) и развитие CIN.
Установленная тенденция к снижению риска преждевременных родов за исследуемый временной период, по мнению авторов, связана с совершенствованием методики КШМ. На основании этого наблюдения исследователи пришли к выводу, что преждевременные роды в большей степени зависят непосредственно от методики удаления пораженной ткани шейки матки.
Авторы исследования считают, что необходимо тщательное наблюдение за течением беременности у пациенток, перенесших ранее КШМ, причем необходимо предоставить полную информацию о возможных рисках, в частности, в отношении позднего выкидыша и преждевременных родов. Об указанных осложнениях также необходимо помнить при консультировании и выборе тактики ведения пациенток с CIN в молодом возрасте.
Источник.
Albrechtsen S. et al. Pregnancy outcome in women before and after cervical conisation: population based cohort study. BMJ 2008;337; a1343. Medline абстракт.
|
|
|
|
|
|
|
