Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Ранняя динамика сегмента ST – мощный прогностический фактор после первичной коронарной ангиопластики. Данные испытания APEX-AMI. Печатать
29.10.08
Первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) – эффективный и широко используемый метод реперфузии при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST (ИМПST). Разработка простого, доступного в клинике прогностического предиктора эффективности ЧКВ могло бы способствовать улучшению качества лечения и ускорению выписки из стационара. Такую попытку предприняли ученые, проводившие испытание Assessment of PEXelizumab in Acute Myocardial Infarction (APEX-AMI). В рамках электрокардиографического (ЭКГ) фрагмента испытания они оценили связь между ранним восстановлением сегмента ST и клиническими исходами заболевания.
Методы и ход исследования.
APEX-AMI было рандомизированным двойным слепым плацебо-контролируемым испытанием эффективности внутривенного введения пекселизумаба (pexelizumab), моноклонального антитела к С5-компоненту комплемента, непосредственно перед первичным ЧКВ у больных ИМПST высокого риска. Включались пациенты с симптомами заболевания до 6 часов и следующими ЭКГ критериями: 1) подъемом сегмента ST (ПST) ≥ 2 мм в 2 смежных передних или боковых отведениях; 2) ПST ≥ 2 мм в 2 смежных отведениях от нижней стенки с реципрокной депрессией ST в 2 смежных передних отведениях с суммой смещения (элевации и депрессии) ST (СмST) ≥ 8 мм; 3) новой блокадой левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) с конкордантным ПST ≥ 1 мм. Вся популяция испытания в 296 центрах 17 стран составила 5745 пациентов. Клинической эффективности пекселизумаба выявлено не было (ссылка).
Для настоящего исследования были отобраны участники (n=4866) за исключением больных с БЛНПГ, у которых исходно и примерно через 30 минут после ЧКВ были зарегистрированы парные ЭКГ. Все записи оценивались в двух центральных лабораториях, врачи которых были не осведомлены относительно группы рандомизации, непосредственных результатов реперфузии и отдаленных клинических исходов.
ПST оценивался в точке J. Сумма ПST (ΣПST) рассчитывалась: для ИМ передней локализации как сумма ПST в отведениях V1–V6 и aVL; для нижнего ИМ как сумма ПST в отведениях II, III, aVF, V5, V6. Сумма СмST (ΣСмST) рассчитывалась как ΣПST и сумма депрессии сегмента ST в реципрокных отведениях (II, III, aVF – для передних ИМ; V1–V4 – для нижних ИМ).
Исследователи оценили прогностическое значение 6 различных параметров анализа восстановления сегмента ST к изолинии после ЧКВ: 1) возврат ST в одном («худшем») отведении, анализированном в 2 категориях (≥50% и <50% от исходного); 2) то же, но с анализом в 3 категориях (≥70%; от 30% до 70%; <30% от исходного); 3) уменьшение ΣПST, анализированное в 2 категориях (≥50% и <50% от исходного); 4) то же, но с анализом в 3 категориях (≥70%; от 30% до 70%; <30% от исходного); 5) уменьшение ΣСмST, анализированное в 3 категориях (≥70%; от 30% до 70%; <30% от исходного); 6) резидуальный ПST в «худшем» отведении, анализированный в 3 категориях (<1 мм, от 1 до <2 мм, ≥2 мм).
Первичными конечными точками данного исследования были общая смертность и комбинация общей смертности, кардиогенного шока и сердечной недостаточности (СН) в течение 90 суток после ЧКВ. Вторичные конечные точки – связь 6 параметров восстановления сегмента ST с пиковыми значениями маркеров некроза миокарда (креатинкиназы, ее МВ-фракции, тропонинов Т или I). Значения, по крайней мере, одного маркера был определены у 95,1% участников. 
Результаты.
Средний возраст популяции составил 61 (25–75 процентиль: от 52 до 71 года), женщины – 23%; перенесенный ранее ИМ – 12%; диабет – 16%; I класс по Киллипу – 89,4%; ИМ нижней локализации – 40,3%; многососудистое поражение – 41,1%; время от начала симптомов до ЧКВ – 3,33 (2,50–4,52) часа. Повторная ЭКГ была зарегистрирована через 32 (23–52) минуты после ЧКВ и через 4,5 (3,6–5,8) часов после начала симптомов заболевания. В результате ЧКВ хорошая реперфузия инфаркт-связанной артерии (кровоток 2/3 степени по TIMI) достигнута 97,4% случаев. За 90 суток смертность и комбинированная первичная конечная точка составили 4,7% и 10,2% соответственно.
Все 6 параметров возврата сегмента ST были сильно связаны с первичными конечными точками и их компонентами (все р<0,001) как во всей популяции, так и среди больных со степенью кровотока по TIMI 2/3 или 3. Параметры ЭКГ, анализированные по 3 категориям, более точно, чем анализ по 2 категориям, распределяли риск, в т.ч. определяли наименьший и наибольший риск неблагоприятного исхода (таблица).

Параметр

Смертность

n (%)

Смертность/шок/СН

n (%)

Возврат ST в одном отведении

≥50%

<50%

fdfgdfgdfg

3934 (2.9)

 922 (6.8)

sdfsdff

3873 (6.0)

    896 (11.9)

Возврат ST в одном отведении

≥70%

от 30% до 70%

<30%

fdgdfg

2716 (2.9)

1600 (3.4)

  540 (8.0)

dgdfg

2680 (5.6)

1567 (7.1)

    522 (14.9)

Уменьшение ΣПST

≥50%

<50%

dfgdfg

3474 (2.8)

1382 (5.8)

dfgdfg

3422 (5.6)

1347 (11.1)

Уменьшение ΣПST

≥70%

от 30% до 70%

<30%

dfgdfg

2390 (2.7)

1653 (3.8)

  813 (6.3)

dfgdfg

2361 (5.0)

1617 (7.9)

    791 (11.8)

Уменьшение ΣСмST

≥70%

от 30% до 70%

<30%

dfgdfg

2475 (2.5)

1659 (3.9)

  722 (7.2)

fdgdfg

2449 (4.8)

1615 (7.9)

    705 (13.2)

Резидуальный ПST в худшем отведении

<1 мм

от 1 до <2 мм

≥2 мм

xcvvcxcvxcvxcvxcscxvvcv

1280 (1.7)

2005 (2.9)

1571 (6.2)

fdgdfg

1266 (2.9)

1975 (5.9)

  1528 (12.1)

Как видно, методы, основанные на анализе одного отведения, не уступали более сложным расчетам в выявлении группы высокого риска. Например, возврат ST в худшем отведении <30% определил подгруппу больных с наибольшим риском смерти (8,0%). Кроме того, резидуальный ПST в «худшем» отведении более широко разделил риск смерти больных: от наименьшего при ПST <1 мм (1,7%) до более чем 3-кратного наибольшего риска при ПST ≥2 мм (6,2%), причем с выделением наибольшего числа таких пациентов в сравнении с другими параметрами (n=1571).
При многофакторной коррекции восстановление сегмента ST к изолинии сохраняло свое прогностическое значение для обеих первичных конечных точек, независимо от используемого метода расчета. Так, относительный риск смерти при резидуальном ПST в «худшем» отведении от 1 до <2 мм составил 1,23 (95% доверительный интервал 0,74 – 2,03), при ≥2 мм – 2,22 (1,35–3,65) с высокой предсказательной точностью модели (c-index =  0,832). Для комбинированной первичной конечной точки относительный риск соответственно составил 1,55 (1,06–2,26) и 2,33 (1,59 – 3,41) (c-index = 0,802).
Исследователи отметили достоверную обратную связь между степенью восстановления сегмента ST и уровнем повышения маркеров некроза миокарда, опять же наиболее выраженную при анализе резидуального ПST в «худшем» отведении.
Выводы.
Оценка динамики сегмента ST на ЭКГ, зарегистрированной через 30 минут после первичного ЧКВ – простой, доступный и недорогой метод, обладающий высокой прогностической силой у больных ИМПST. В частности, анализ 3 категорий резидуального ПST в одном «худшем» отведении (<1 мм; от 1 до <2 мм; ≥2 мм) по своему прогностическому значению, по крайней мере, сопоставим с более сложными ЭКГ-методами, и поэтому должен быть внесен в современные рекомендации и внедрен обычную клиническую практику, заключают авторы публикации. 
Источник.
Buller C.E., Fu Y., Mahaffey K.W. et al. ST-Segment Recovery and Outcome After Primary Percutaneous Coronary Intervention for ST-Elevation Myocardial Infarction: Insights From the Assessment of Pexelizumab in Acute Myocardial Infarction (APEX-AMI) Trial. Circulation. September 23,2008;118:1335-1346.

Статья-источник

Medline абстракт

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Ранняя динамика сегмента ST – мощный прогностический фактор после первичной коронарной ангиопластики. Данные испытания APEX-AMI.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав