|
|
|
|
Тяжелое течение болезни Кавасаки у детей - причина диагностических ошибок. |
|
|
29.10.08
|
Острый васкулит с формированием аневризм коронарных артерий - характерное прявление болезни Кавасаки (БК), которая в настоящее время считается одной из главных причин инфаркта миокарда у лиц молодого возраста в развитых странах. Клиническая симптоматика БК полиморфна, а достоверные диагностические тесты заболевания отсутствуют. БК может протекать с манифестной клиникой либо в виде «неполной» формы заболевания. Все это приводит к диагностическим ошибкам и неадекватной врчебной тактике.
Американские ученые провели ретроспективное исследование типа случай-контроль с целью установить клинические проявления, факторы риска и исходы БК у детей, которые были госпитализированы в отделение интенсивной терапии (ОИТ) в связи с тяжелым состоянием, первоначально расцененным как «шок».
Методы и ход исследования.
За 12-летний период (1995-2007) проанализировали истории болезни всех детей, которые были направлены в ОИТ и выписаны с диагнозом БК (Детская Клиника, Аврора, штат Колорадо). В исследование включали пациентов с верифицированным, согласно стандартным клиническим критериям, диагнозом БК. Из анализа исключали больных, имевших положительные результаты бактериальной культуры из крови, мочи и церебро-спинальной жидкости (ЦСЖ), доказательства локальной стафилококковой или стрептококковой болезни (например, тяжелого синуита, пневмонии, целлюлита) или доказательства альтернативного диагноза. Каждому пациенту ОИТ-группы подбирали 3 пациентов контрольной (К) группы, которые лечились в клинике в это же время (±3 нед) с диагнозом БК и не поступали в ОИТ. За первый день БК принимали первый день лихорадки. БК, рефрактерную к внутривенному иммуноглобулину (ВВИГ), считали в случае сохранения или возобновления лихорадки ≥48 ч после завершения инфузии ВВИГ.
Результаты.
Всего за период исследования было идентифицировано 423 пациента с диагнозом БК. Из них 18 (4,3%) больных были направлены в ОИТ, но лишь 14 (3,3%) соответствовали критериям включения. К-группу составили 42 больных. Средний возраст детей был 50,9±40,9 (медиана 44,6) мес в ОИТ-группе и 38,1±31,5 (медиана 25,2) мес в К-группе (р=0,23); девочки 57% и 21% (р=0,02); белые 43% и 57%; чернокожие 29% и 12% соответственно.
Дети, направленные в ОИТ, поступили в стационар в среднем на 2,5 дня раньше от начала заболевания, чем дети К-группы (р=0,01). Большинство детей обеих групп имели полную форму БК на момент поступления (64% ОИТ-группы и 81% К-группы) и диагноза (92% и 86% соответственно). Пациенты обеих групп не имели отличий в клинических проявлениях заболевания (таких как сыпь, лимфаденопатия, конъюнктивит), однако дети ОИТ-группы гораздо реже имели диагноз БК при поступлении (29% против 90% в К-группе; р<0,0001). 11 (78%) больных ОИТ-группы были направлены в ОИТ вследствие гипотензии и имели предварительный диагноз «токсический шок» либо «септический шок»; 2 пациента ОИТ-группы были переведены из других отделений из-за нарушения сознания, апноэ и плеоцитоза ЦСЖ вследствие менингита, а 1 - из-за желудочно-кишечного кровотечения вследствие мезентериального васкулита.
Дети ОИТ-группы гораздо чаще имели тяжелую гипотензию, для коррекции которой потребовалась инотропная поддержка (71% против 0%; р<0,0001), и дополнительные патологические тоны сердца в виде ритма галопа (43% против 5%; р=0,002). При поступлении в ОИТ дети этой группы имели существенно более выские показатели палочкоядерных лейкоцитов ([ПЯН], 19,3±11,1% против 6,7±9,9% в К-группе; р<0,001) и С-реактивного белка (23,8±15,0 против 10,3±7,3 мг/дл; р<0,001), более низкие - тромбоцитов (259±126 против 477±223×103/мкл; р=0,001) и альбумина (2,5±0,6 против 2,9±0,5 г/дл; р=0,02). Высокие показатели ПЯН и низкий уровень альбумина имели независимые взаимосвязи с большей вероятностью поступления в ОИТ. 10 (71%) больных ОИТ-группы при поступлении имели гипонатриемию; 6 (43%) - метаболический ацидоз; 5 (36%) - острую почечную недостаточность (креатинин >1,0 мг/дл, в том числе 1 больной нуждался в гемодиализе); 6 (43%) - коагулопатию.
У детей ОИТ-группы среднее пребывание в стационаре было на 5 дней длиннее (8 против 3 дней в К-группе; р<0,001), сроки лечения ВВИГ и высокими дозами аспирина на 2 дня больше (р=0,002). 64% детей ОИТ-группы (против 5% К-группы; р<0,001) имели ВВИГ-рефрактерное заболевание, потребовавшее повторного курса лечения, включая ВВИГ, инфликсимаб и/или стероиды. Аномалии коронарных артерий (дилатация, эктазия или аневризма) выявлены у 6 (43%) детей ОИТ-группы (против 19% детей К-группы; р=0,09), а аневризмы - у 4 (29%) и 3 (7%) соответственно (р=0,06).
Выводы.
Для детей с тяжелым течением БК характерно развитие шока, что требовало их госпитализации в ОИТ. В большинстве подобных случаев ошибочно ставился диагноз токсического или септического шока, что приводило к отсроченному лечению ВВИГ, а также увеличению риска развития ВВИГ-рефрактерных форм заболевания и формирования аневризм коронарных артерий.
В связи с отсутствием достоверных тестов диагностики заболевания врач должен иметь настороженность в отношении БК у детей с лихорадкой и типичными клиническими проявлениями (слизисто-кожно-лимфонодулярный синдром). В то же время следует помнить о возможности неполной формы БК (примерно в 20% случаев), которая также требует адекватной терапии ВВИГ и высокодозным аспирином.
Источник.
Samuel R. Dominguez et al. Kawasaki Disease in a Pediatric Intensive Care Unit: A Case-Control Study. Pediatrics 2008;122;e786-e790. Статья-источник. Medline абстракт
|
|
|
|
|
|
|
