Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Тяжелое течение болезни Кавасаки у детей - причина диагностических ошибок. Печатать
29.10.08
Острый васкулит с формированием аневризм коронарных артерий - характерное прявление болезни Кавасаки (БК), которая в настоящее время считается одной из главных причин инфаркта миокарда у лиц молодого возраста в развитых странах. Клиническая симптоматика БК полиморфна, а достоверные диагностические тесты заболевания отсутствуют. БК может протекать с манифестной клиникой либо в виде «неполной» формы заболевания. Все это приводит к диагностическим ошибкам и неадекватной врчебной тактике.
Американские ученые провели ретроспективное исследование типа случай-контроль с целью установить клинические проявления, факторы риска и исходы БК у детей, которые были
госпитализированы в отделение интенсивной терапии (ОИТ) в связи с тяжелым состоянием, первоначально расцененным как «шок».
Методы и ход исследования.
За 12-летний период (1995-2007) проанализировали истории болезни всех детей, которые были направлены в ОИТ и выписаны с диагнозом БК (Детская Клиника, Аврора, штат Колорадо). В исследование включали пациентов с верифицированным, согласно стандартным клиническим критериям, диагнозом БК. Из анализа исключали больных, имевших положительные результаты бактериальной культуры из крови, мочи и церебро-спинальной жидкости (ЦСЖ), доказательства локальной стафилококковой или стрептококковой болезни (например, тяжелого синуита, пневмонии, целлюлита) или доказательства альтернативного диагноза. Каждому пациенту ОИТ-группы подбирали 3 пациентов контрольной (К) группы, которые лечились в клинике в это же время (±3 нед) с диагнозом БК и не поступали в ОИТ. За первый день БК принимали первый день лихорадки. БК, рефрактерную к внутривенному иммуноглобулину (ВВИГ), считали в случае сохранения или возобновления лихорадки ≥48 ч после завершения инфузии ВВИГ.
Результаты.
Всего за период исследования было идентифицировано 423 пациента с диагнозом БК. Из них 18 (4,3%) больных были направлены в ОИТ, но лишь 14 (3,3%) соответствовали критериям включения. К-группу составили 42 больных. Средний возраст детей был 50,9±40,9 (медиана 44,6) мес в ОИТ-группе и 38,1±31,5 (медиана 25,2) мес в К-группе (р=0,23); девочки 57% и 21% (р=0,02); белые 43% и 57%; чернокожие 29% и 12% соответственно.
Дети, направленные в ОИТ, поступили в стационар в среднем на 2,5 дня раньше от начала заболевания, чем дети К-группы (р=0,01). Большинство детей обеих групп имели полную форму БК на момент поступления (64% ОИТ-группы и 81% К-группы) и диагноза (92% и 86% соответственно). Пациенты обеих групп не имели отличий в клинических проявлениях заболевания (таких как сыпь, лимфаденопатия, конъюнктивит), однако дети ОИТ-группы гораздо реже имели диагноз БК при поступлении (29% против 90% в К-группе; р<0,0001). 11 (78%) больных ОИТ-группы были направлены в ОИТ вследствие гипотензии и имели предварительный диагноз «токсический шок» либо «септический шок»; 2 пациента ОИТ-группы были переведены из других отделений из-за нарушения сознания, апноэ и плеоцитоза ЦСЖ вследствие менингита, а 1 - из-за желудочно-кишечного кровотечения вследствие мезентериального васкулита.
Дети ОИТ-группы гораздо чаще имели тяжелую гипотензию, для коррекции которой потребовалась инотропная поддержка (71% против 0%; р<0,0001), и дополнительные патологические тоны сердца в виде ритма галопа (43% против 5%; р=0,002). При поступлении в ОИТ дети этой группы имели существенно более выские показатели палочкоядерных лейкоцитов ([ПЯН], 19,3±11,1% против 6,7±9,9% в К-группе; р<0,001) и С-реактивного белка (23,8±15,0 против 10,3±7,3 мг/дл; р<0,001), более низкие - тромбоцитов (259±126 против 477±223×103/мкл; р=0,001) и альбумина (2,5±0,6 против 2,9±0,5 г/дл; р=0,02). Высокие показатели ПЯН и низкий уровень альбумина имели независимые взаимосвязи с большей вероятностью поступления в ОИТ. 10 (71%) больных ОИТ-группы при поступлении имели гипонатриемию; 6 (43%) - метаболический ацидоз; 5 (36%) - острую почечную недостаточность (креатинин >1,0 мг/дл, в том числе 1 больной нуждался в гемодиализе); 6 (43%) - коагулопатию.
У детей ОИТ-группы среднее пребывание в стационаре было на 5 дней длиннее (8 против 3 дней в К-группе; р<0,001), сроки лечения ВВИГ и высокими дозами аспирина на 2 дня больше (р=0,002). 64% детей ОИТ-группы (против 5% К-группы; р<0,001) имели ВВИГ-рефрактерное заболевание, потребовавшее повторного курса лечения, включая ВВИГ, инфликсимаб и/или стероиды. Аномалии коронарных артерий (дилатация, эктазия или аневризма) выявлены у 6 (43%) детей ОИТ-группы (против 19% детей К-группы; р=0,09), а аневризмы - у 4 (29%) и 3 (7%) соответственно (р=0,06). 
Выводы.
Для детей с тяжелым течением БК характерно развитие шока, что требовало их госпитализации в ОИТ. В большинстве подобных случаев ошибочно ставился диагноз токсического или септического шока, что приводило к отсроченному лечению ВВИГ, а также увеличению риска развития ВВИГ-рефрактерных форм заболевания и формирования аневризм коронарных артерий.
В связи с отсутствием достоверных тестов диагностики заболевания врач должен иметь настороженность в отношении БК у детей с лихорадкой и типичными клиническими проявлениями (слизисто-кожно-лимфонодулярный синдром). В то же время следует помнить о возможности неполной формы БК (примерно в 20% случаев), которая также требует адекватной терапии ВВИГ и высокодозным аспирином.
Источник.
Samuel R. Dominguez et al. Kawasaki Disease in a Pediatric Intensive Care Unit: A Case-Control Study. Pediatrics 2008;122;e786-e790. Статья-источник. Medline абстракт

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Тяжелое течение болезни Кавасаки у детей - причина диагностических ошибок.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав