|
|
|
|
Роль d-димера в прогнозировании рецидивов венозного тромбоэмболизма. Мета-анализ проспективных исследований. |
|
|
05.11.08
|
Оптимальная продолжительность антикоагулянтной терапии у больных с первым эпизодом идиопатического или неспровоцированного венозного тромбоэмболизма (ВТ), т.е. тромбоза глубоких вен (ТГВ) и легочной эмболии (ЛЭ), возникших без известных факторов риска, окончательно не установлена*. Поскольку длительная терапия антикоагулянтами сопряжена с риском кровотечений, исключительно важным представляется выявление больных низкого риска рецидивов ВТ после прекращения курса антикоагулянтов. Предполагается, что таким инструментом может служить d-димер, низкий (отрицательный) или высокий (положительный) уровень которого способен идентифицировать пациентов соответственно низкого или сохраняющегося тромботического риска. Учитывая немногочисленность проведенных исследований и их относительно небольшую мощность, M.Verhovsek et al. выполнили систематический обзор и мета-анализ опубликованных работ, в которых оценивалось прогностическое значение негативного или позитивного d-димера, измеренного после прекращения курса антикоагулянтов, в отношении рецидивов ВТ.
Поиск проспективных когортных исследований и рандомизированных контролируемых испытаний, опубликованных по март 2008 г., был выполнен в базах MEDLINE, EMBASE, CINAHL и Кокрановском центральном регистре. Включались исследования, в которых d-димер определялся через 3 недели – 2 месяца после окончания, по крайней мере, 3-месячного курса терапии антикоагулянтами, назначенного по поводу первого эпизода неспровоцированного ВТ. Во всех исследованиях были прослежены последующие рецидивы ВТ, которые подтверждались объективными адекватными методами и утверждались независимым комитетом исследователей.
Обнаружено всего 7 исследований, соответствующих критериям отбора. Из них 5 исследований были проспективными когортными, 2 – рандомизированными испытаниями. Всего было включено 3225 участников, из которых 1888 пациентов имели первый эпизод неспровоцированного ВТ. Все больные получили курс антагонистов витамина К, преимущественно варфарина. Последующее наблюдение во всех исследованиях продолжалось более 12 месяцев (в среднем – около 2 лет).
Из 1888 пациентов 907 (48%) имели положительный d-димер после прекращения антикоагулянтной терапии. Из них у 18,2% больных были зарегистрированы рецидивы ВТ. У лиц с отрицательным тестом на d-димер повторные события ВТ отмечены у 7,5% пациентов. Риск рецидива ТГВ и ЛЭ составил 8,9% (5,8–11,9%) в год у больных с позитивным и 3,5% (2,7–4,3%) в год у больных с негативным d-димером, а коэффициент заболеваемости – 2,20 (1,65–2,94; р=0,002). Статистическая гетерогенность данных исследований отсутствовала для исходов у пациентов с отрицательным d-димером, но имелась у больных с положительным d-димером.
Таким образом, у пациентов, которым по поводу первого эпизода идиопатического ВТ был проведен, по крайней мере, 3-месячный курс непрямых антикоагулянтов отрицательный тест на d-димер сопровождался риском рецидива ВТ 3,5% в год в течение 2 лет наблюдения. При положительном тесте на d-димер такой риск составил 8,9% или в 2,2 раза выше. Ограничениями данного мета-анализа были различия между исследованиями в длительности курса антикоагулянтов, сроках измерения d-димера и использовании лабораторного оборудования для его оценки. Поэтому, заключают авторы публикации, необходимо проведение дальнейших исследований для определения оптимального интервала времени от прекращения терапии антикоагулянтами до измерения d-димера, его оптимальные отрезные значения для прогнозирования рецидивов ВТ и разработки соответствующего клинического правила.
Источник.
Verhovsek M., Douketis J.D., Yi Q. et al. Systematic Review: D-Dimer to Predict Recurrent Disease after Stopping Anticoagulant Therapy for Unprovoked Venous Thromboembolism. Ann Intern Med. October 7, 2008;149:481-490.
Статья-источник Medline абстракт *См. также: О безопасности прекращения антикоагулянтной терапии при венозном тромбоэмболизме. О частоте смертельной легочной эмболии после прекращения первого курса антикоагулянтной терапии у пациентов с венозным тромбоэмболизмом. К вопросу об оптимальной продолжительности антикоагулянтной терапии венозного тромбоэмболизма. Данные рандомизированного испытания. Диагностика и лечение венозного тромбоэмболизма в общеврачебной практике. Практические рекомендации Американской Академии Семейных Врачей и Американского Колледжа Врачей. При идиопатическом венозном тромбоэмболизме продолжительность терапии антикоагулянтами может зависеть от содержания d-димера. Правило для выявления больных с тромбоэмболией легочной артерии низкого риска. Существует ли оптимальная продолжительность антикоагулянтной терапии при венозном тромбоэмболизме? |
|
|
|
|
|
|
