Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

У больных высокого сердечно-сосудистого риска с непереносимостью ИАПФ терапия телмисартаном принесла неожиданно скромный полезный эффект. Данные испытания TRANSCEND. Печатать
05.11.08
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) – класс препаратов с хорошо установленной эффективностью у пациентов с различной сердечно-сосудистой патологией. Однако около 20% больных, чаще женщины и жители Азии, не переносят ИАПФ из-за кашля, симптомов гипотензии, почечной дисфункции или ангионевротического отека. Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) уже продемонстрировали сходную с ИАПФ эффективность в отдельных группах больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Тем не менее, до сих пор имеется мало доказательств пользы БРА в профилактике  основных сердечно-сосудистых событий в общей популяции пациентов высокого риска.
В крупном рандомизированном испытании Telmisartan Randomised AssessmeNt Study in ACE iNtolerant subjects with cardiovascular Disease (TRANSCEND) проверялась гипотеза об эффективности длительной терапии телмисартаном (Т) пациентов с установленной сердечно-сосудистой патологией или сахарным диабетом высокого риска, у которых отмечена непереносимость ИАПФ.  
Методы и ход исследования.
Испытание проводилось в рамках программы ONTARGET под эгидой канадских исследовательского института здоровья популяции (Population Health Research
Institute), университета Мак Мастера (McMaster University) и медико-санитарных дисциплин Гамильтона (Hamilton Health Sciences) [1]. Включались пациенты с непереносимостью ИАПФ при наличии установленной коронарной болезни сердца, периферического атеросклероза, цереброваскулярной болезни или сахарного диабета с поражением органов в конечной стадии. Исключались участники с непереносимостью БРА, с сердечной недостаточностью (СН), выраженной обструкцией выносящего тракта левого желудочка, констриктивным перикардитом, необъяснимыми синкопе, операцией на сердце или коронарных артериях в течение предшествующих 3 месяцев, систолическим артериальным давлением (АД) > 160 мм рт. ст., субарахноидальным кровоизлиянием, стенозом почечной артерии, уровнем креатинина >265 мкмоль/л, протеинурией и нарушением функции печени.
Набор участников проводился в 630 центрах 40 стран, включая Россию, с ноября 2001 г. по май 2004 г. После недельного слепого приема плацебо и 2-недельного приема Т в дозе 80 мг в сутки 5926 пациентов были рандомизированы на двойной слепой прием Т (80 мг/сутки; n=2954) или плацебо (n=2972).  
Первичной конечной точкой испытания была комбинация смерти от сердечно-сосудистой причины, инфаркта миокарда (ИМ), инсульта и госпитализации в связи с СН. Вторичными конечными точками служили: комбинация смерти от сердечно-сосудистой причины, ИМ и инсульта (первичная конечная точка испытания HOPE), вновь выявленные СН, диабет, фибрилляция предсердий, нефропатия и рак, процедуры реваскуляризации, общая смертность, стенокардия, транзиторная ишемическая атака, развитие гипертрофии левого желудочка, микрососудистые осложнения диабета, динамика АД и лодыжечно-плечевого коэффициента. Оценивалась также комбинация макро- и микрососудистых осложнений, таких как в испытании ADVANCE [2, 3].
Участники выполняли запланированные визиты в центры через 6 недель от момента рандомизации и далее каждые 6 месяцев. Продолжительность испытания составила 56 месяцев (межквартильный интервал – от 51 до 64 месяцев).    
Результаты.
Около 30% пациентов в каждой группе до включения в испытание получали БРА. Причинами непереносимости ИАПФ были кашель (88,2%), симптомная гипотензия (4,1%), ангионевротический отек или анафилаксия (1,3%), почечная дисфункция (1,0%) и другие причины (8,3%).
Средний возраст популяции исследования составил 66,9±7,3 года. 43% участников были женщинами, 76% имели артериальную гипертензию, около 75% – коронарную болезнь сердца, 46% перенесли ИМ, 22% – инсульт, 35,7% пациентов страдали сахарным диабетом, в анамнезе 19% больных перенесли коронарное шунтирование и 26% чрескожное коронарное вмешательство. Среднее АД при включении составляло 141,0±16,6/81,9±10,1 мм рт. ст., уровень гликемии натощак – 6,50±2,44 ммоль/л, уровень холестерина – 5,09±1,16 ммоль/л. Большинство участников получали современную профилактическую терапию: статины (55%), бета-блокаторы (58%), аспирин (75%), любые антитромбоцитарные препараты (79%), диуретики (33%), антагонисты кальция (40%).
Через 6 недель вмешательства АД было ниже в группе БРА на 6,2/3,6 мм рт. ст., через 1 год – на 4,7/2,4 мм рт. ст., через 2 года – на 4,2/2,3 мм рт. ст. и к концу исследования – на 3,2/1,3 мм рт. ст. Средневзвешенные различия АД между группами Т и плацебо за весь срок испытания составили 4,0/2,2 мм рт. ст.   
За время исследования различия в частоте первичной конечной точки между группами не достигли статистической значимости: 15,7% в группе БРА против 17,0% в контроле; отношение рисков (ОР) – 0,92; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,81–1,05; р=0,216. Частота вторичной конечной точки (исходов HOPE) оказалась ниже в группе Т на уровне пограничной достоверности: 13,0% против 14,8% в контроле; ОР – 0,87; 95% ДИ 0,76–1,00; р=0,048; корригированный р=0,068. Коррекция на различия в уровне АД не изменила результатов по первичной или вторичной конечным точкам: ОР – 0,92 (95% ДИ 0,81–1,05) и ОР – 0,87 (95% ДИ 0,76–1,00) соответственно.
Не отмечено значимых межгрупповых различий по отдельным компонентам первичной конечной точки: сердечно-сосудистой смертности (7,7% против 7,5% в контроле; р=0,778), ИМ (3,9% против 5,0%; р=0,059), инсульту (3,8% против 4,6%; р=0,136) и госпитализациям по поводу СН (4,5% против 4,3%; р=0,694). Общая смертность между группами БРА и плацебо также не различалась: 12,3% против 11,7% соответственно (р=0,491). Группы были сопоставимы по частоте любой СН (6,5% против 6,6%; р=0,828), процедурам реваскуляризации (11,8% против 13,1%; р=0,133), вновь выявленных диабету (11,0% против 12,8%; р=0,081) и фибрилляции предсердий (6,4% против 6,3%; р=0,829), раку (8,0% против 6,9%; р=0,094). В группе БРА отмечено меньше госпитализаций по сердечно-сосудистой причине (30,3% против 33,0%; р=0,025), менее частое развитие гипертрофии левого желудочка (5,0% против 7,9%; р<0,001) и конечной точки испытания ADVANCE (17,7% против 19,8%; ОР – 0,89; р=0,049).
Исследователи также провели предусмотренный дизайном временной анализ, основанный на предположении отсроченной эффективности БРА, полученном в испытании PRoFESS [4, 5]. При объединении данных обоих испытаний частота первичной конечной точки между группами Т и плацебо в первые 6 месяцев не различалась (4,2% против 3,7%; р=0,075), но в дальнейшем БРА был более эффективен (10,3% против 11,7%; ОР – 0,86; р<0,001). Сходные различия получены и в отношении вторичной конечной точки (исход HOPE): 3,8% против 3,4% в первые 6 месяцев (р=0,074), 9,3% против 10,8% – в дальнейшем (р<0,001).
Терапия Т переносилась хорошо. В целом даже несколько меньше больных прекратили прием БРА, чем плацебо (21,6% против 23,7%; р=0,055). Среди причин, вызвавших отмену препарата вмешательства, в группе Т чаще отмечались только симптомы гипотензии (0,98% против 0.54% в контроле; р=0,049). Остальные побочные реакции были редкими и не отличались от контроля: кашель (0,51% против 0,61%), диарея (0,24% против 0,07%), ангионевротический отек (0,07% против 0,10%), нарушение функции почек (0,81% против 0,44%).   
Выводы.
У больных высокого сердечно-сосудистого риска, которые не переносят ИАПФ, БРА телмисартан не продемонстрировал в сравнении с плацебо снижения первичной конечной точки комбинации основных сердечно-сосудистых событий, включающей новые случаи СН. Тем не менее, терапия БРА была умеренно эффективна в снижении риска комбинации сердечно-сосудистой смерти, ИМ и инсульта (исхода испытания HOPE), макро- и микрососудистых осложнений (исхода испытания ADVANCE) и при объединении результатов с исследованием PRoFESS – риска основных событий при длительном лечении.
С учетом хорошей переносимости телмисартана, полученные данные наводят на мысль об умеренном дополнительном профилактическом эффекте БРА. Это позволяет, по мнению исследователей, рассматривать терапию телмисартаном в качестве потенциально эффективного вмешательства у больных сердечно-сосудистой патологией или диабетом высокого риска, если они не переносят ИАПФ.
Источник.
Effects of the angiotensin-receptor blocker telmisartan on cardiovascular events in high-risk patients intolerant to angiotensin-converting enzyme inhibitors: a randomised controlled trial. The telmisartan randomised assessment study in ACE intolerant subjects with cardiovascular disease (TRANSCEND) investigators. Lancet. September 27, 2008; 372: 1174–83.

Статья-источник

Medline абстракт

 

В очередной раз не выявлено клинических преимуществ сартана над ингибитором АПФ. Данные испытания ONTARGET.

Рутинное назначение фиксированной комбинации периндоприла и индапамида больным сахарным диабетом приносит дополнительный профилактический эффект. Результаты испытания ADVANCE.

Интенсивный контроль гликемии при сахарном диабете 2 типа: pro et contra. Испытание ADVANCE – больше за, чем против.

После перенесенного инсульта профилактическая эффективность двух антитромбоцитарных режимов оказалась сопоставимой. Данные испытания PRoFESS.

Дополнительная терапия телмисартаном после перенесенного инсульта оказалась не лучше плацебо. Данные испытания PRoFESS.

 

Главная страница arrow Кардиология arrow У больных высокого сердечно-сосудистого риска с непереносимостью ИАПФ терапия телмисартаном принесла неожиданно скромный полезный эффект. Данные испытания TRANSCEND.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав