|
|
|
|
У больных высокого сердечно-сосудистого риска с непереносимостью ИАПФ терапия телмисартаном принесла неожиданно скромный полезный эффект. Данные испытания TRANSCEND. |
|
|
05.11.08
|
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) – класс препаратов с хорошо установленной эффективностью у пациентов с различной сердечно-сосудистой патологией. Однако около 20% больных, чаще женщины и жители Азии, не переносят ИАПФ из-за кашля, симптомов гипотензии, почечной дисфункции или ангионевротического отека. Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) уже продемонстрировали сходную с ИАПФ эффективность в отдельных группах больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Тем не менее, до сих пор имеется мало доказательств пользы БРА в профилактике основных сердечно-сосудистых событий в общей популяции пациентов высокого риска.
В крупном рандомизированном испытании Telmisartan Randomised AssessmeNt Study in ACE iNtolerant subjects with cardiovascular Disease (TRANSCEND) проверялась гипотеза об эффективности длительной терапии телмисартаном (Т) пациентов с установленной сердечно-сосудистой патологией или сахарным диабетом высокого риска, у которых отмечена непереносимость ИАПФ.
Методы и ход исследования.
Испытание проводилось в рамках программы ONTARGET под эгидой канадских исследовательского института здоровья популяции (Population Health Research
Institute), университета Мак Мастера (McMaster University) и медико-санитарных дисциплин Гамильтона (Hamilton Health Sciences) [1]. Включались пациенты с непереносимостью ИАПФ при наличии установленной коронарной болезни сердца, периферического атеросклероза, цереброваскулярной болезни или сахарного диабета с поражением органов в конечной стадии. Исключались участники с непереносимостью БРА, с сердечной недостаточностью (СН), выраженной обструкцией выносящего тракта левого желудочка, констриктивным перикардитом, необъяснимыми синкопе, операцией на сердце или коронарных артериях в течение предшествующих 3 месяцев, систолическим артериальным давлением (АД) > 160 мм рт. ст., субарахноидальным кровоизлиянием, стенозом почечной артерии, уровнем креатинина >265 мкмоль/л, протеинурией и нарушением функции печени.
Набор участников проводился в 630 центрах 40 стран, включая Россию, с ноября 2001 г. по май 2004 г. После недельного слепого приема плацебо и 2-недельного приема Т в дозе 80 мг в сутки 5926 пациентов были рандомизированы на двойной слепой прием Т (80 мг/сутки; n=2954) или плацебо (n=2972).
Первичной конечной точкой испытания была комбинация смерти от сердечно-сосудистой причины, инфаркта миокарда (ИМ), инсульта и госпитализации в связи с СН. Вторичными конечными точками служили: комбинация смерти от сердечно-сосудистой причины, ИМ и инсульта (первичная конечная точка испытания HOPE), вновь выявленные СН, диабет, фибрилляция предсердий, нефропатия и рак, процедуры реваскуляризации, общая смертность, стенокардия, транзиторная ишемическая атака, развитие гипертрофии левого желудочка, микрососудистые осложнения диабета, динамика АД и лодыжечно-плечевого коэффициента. Оценивалась также комбинация макро- и микрососудистых осложнений, таких как в испытании ADVANCE [2, 3].
Участники выполняли запланированные визиты в центры через 6 недель от момента рандомизации и далее каждые 6 месяцев. Продолжительность испытания составила 56 месяцев (межквартильный интервал – от 51 до 64 месяцев).
Результаты.
Около 30% пациентов в каждой группе до включения в испытание получали БРА. Причинами непереносимости ИАПФ были кашель (88,2%), симптомная гипотензия (4,1%), ангионевротический отек или анафилаксия (1,3%), почечная дисфункция (1,0%) и другие причины (8,3%).
Средний возраст популяции исследования составил 66,9±7,3 года. 43% участников были женщинами, 76% имели артериальную гипертензию, около 75% – коронарную болезнь сердца, 46% перенесли ИМ, 22% – инсульт, 35,7% пациентов страдали сахарным диабетом, в анамнезе 19% больных перенесли коронарное шунтирование и 26% чрескожное коронарное вмешательство. Среднее АД при включении составляло 141,0±16,6/81,9±10,1 мм рт. ст., уровень гликемии натощак – 6,50±2,44 ммоль/л, уровень холестерина – 5,09±1,16 ммоль/л. Большинство участников получали современную профилактическую терапию: статины (55%), бета-блокаторы (58%), аспирин (75%), любые антитромбоцитарные препараты (79%), диуретики (33%), антагонисты кальция (40%).
Через 6 недель вмешательства АД было ниже в группе БРА на 6,2/3,6 мм рт. ст., через 1 год – на 4,7/2,4 мм рт. ст., через 2 года – на 4,2/2,3 мм рт. ст. и к концу исследования – на 3,2/1,3 мм рт. ст. Средневзвешенные различия АД между группами Т и плацебо за весь срок испытания составили 4,0/2,2 мм рт. ст.
За время исследования различия в частоте первичной конечной точки между группами не достигли статистической значимости: 15,7% в группе БРА против 17,0% в контроле; отношение рисков (ОР) – 0,92; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,81–1,05; р=0,216. Частота вторичной конечной точки (исходов HOPE) оказалась ниже в группе Т на уровне пограничной достоверности: 13,0% против 14,8% в контроле; ОР – 0,87; 95% ДИ 0,76–1,00; р=0,048; корригированный р=0,068. Коррекция на различия в уровне АД не изменила результатов по первичной или вторичной конечным точкам: ОР – 0,92 (95% ДИ 0,81–1,05) и ОР – 0,87 (95% ДИ 0,76–1,00) соответственно.
Не отмечено значимых межгрупповых различий по отдельным компонентам первичной конечной точки: сердечно-сосудистой смертности (7,7% против 7,5% в контроле; р=0,778), ИМ (3,9% против 5,0%; р=0,059), инсульту (3,8% против 4,6%; р=0,136) и госпитализациям по поводу СН (4,5% против 4,3%; р=0,694). Общая смертность между группами БРА и плацебо также не различалась: 12,3% против 11,7% соответственно (р=0,491). Группы были сопоставимы по частоте любой СН (6,5% против 6,6%; р=0,828), процедурам реваскуляризации (11,8% против 13,1%; р=0,133), вновь выявленных диабету (11,0% против 12,8%; р=0,081) и фибрилляции предсердий (6,4% против 6,3%; р=0,829), раку (8,0% против 6,9%; р=0,094). В группе БРА отмечено меньше госпитализаций по сердечно-сосудистой причине (30,3% против 33,0%; р=0,025), менее частое развитие гипертрофии левого желудочка (5,0% против 7,9%; р<0,001) и конечной точки испытания ADVANCE (17,7% против 19,8%; ОР – 0,89; р=0,049).
Исследователи также провели предусмотренный дизайном временной анализ, основанный на предположении отсроченной эффективности БРА, полученном в испытании PRoFESS [4, 5]. При объединении данных обоих испытаний частота первичной конечной точки между группами Т и плацебо в первые 6 месяцев не различалась (4,2% против 3,7%; р=0,075), но в дальнейшем БРА был более эффективен (10,3% против 11,7%; ОР – 0,86; р<0,001). Сходные различия получены и в отношении вторичной конечной точки (исход HOPE): 3,8% против 3,4% в первые 6 месяцев (р=0,074), 9,3% против 10,8% – в дальнейшем (р<0,001).
Терапия Т переносилась хорошо. В целом даже несколько меньше больных прекратили прием БРА, чем плацебо (21,6% против 23,7%; р=0,055). Среди причин, вызвавших отмену препарата вмешательства, в группе Т чаще отмечались только симптомы гипотензии (0,98% против 0.54% в контроле; р=0,049). Остальные побочные реакции были редкими и не отличались от контроля: кашель (0,51% против 0,61%), диарея (0,24% против 0,07%), ангионевротический отек (0,07% против 0,10%), нарушение функции почек (0,81% против 0,44%).
Выводы.
У больных высокого сердечно-сосудистого риска, которые не переносят ИАПФ, БРА телмисартан не продемонстрировал в сравнении с плацебо снижения первичной конечной точки комбинации основных сердечно-сосудистых событий, включающей новые случаи СН. Тем не менее, терапия БРА была умеренно эффективна в снижении риска комбинации сердечно-сосудистой смерти, ИМ и инсульта (исхода испытания HOPE), макро- и микрососудистых осложнений (исхода испытания ADVANCE) и при объединении результатов с исследованием PRoFESS – риска основных событий при длительном лечении.
С учетом хорошей переносимости телмисартана, полученные данные наводят на мысль об умеренном дополнительном профилактическом эффекте БРА. Это позволяет, по мнению исследователей, рассматривать терапию телмисартаном в качестве потенциально эффективного вмешательства у больных сердечно-сосудистой патологией или диабетом высокого риска, если они не переносят ИАПФ.
Источник.
Effects of the angiotensin-receptor blocker telmisartan on cardiovascular events in high-risk patients intolerant to angiotensin-converting enzyme inhibitors: a randomised controlled trial. The telmisartan randomised assessment study in ACE intolerant subjects with cardiovascular disease (TRANSCEND) investigators. Lancet. September 27, 2008; 372: 1174–83.
Статья-источник Medline абстракт
В очередной раз не выявлено клинических преимуществ сартана над ингибитором АПФ. Данные испытания ONTARGET. Рутинное назначение фиксированной комбинации периндоприла и индапамида больным сахарным диабетом приносит дополнительный профилактический эффект. Результаты испытания ADVANCE. Интенсивный контроль гликемии при сахарном диабете 2 типа: pro et contra. Испытание ADVANCE – больше за, чем против. После перенесенного инсульта профилактическая эффективность двух антитромбоцитарных режимов оказалась сопоставимой. Данные испытания PRoFESS. Дополнительная терапия телмисартаном после перенесенного инсульта оказалась не лучше плацебо. Данные испытания PRoFESS.
|
|
Главная страница  Гастроэнтерология У больных высокого сердечно-сосудистого риска с непереносимостью ИАПФ терапия телмисартаном принесла неожиданно скромный полезный эффект. Данные испытания TRANSCEND.
|
|
|
|
|
