Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

При остром коронарном синдроме наибольшая эффективность прасугреля отмечается у больных сахарным диабетом. Данные испытания TRITON-TIMI 38. Печатать
19.11.08
В испытании TRITON-TIMI 38 у больных острым коронарным синдромом (ОКС), которым выполнялось чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), была показана бόльшая эффективность прасугреля в сравнении с клопидогрелем в профилактике основных ишемических событий, но с «платой» за это большей частотой кровотечений [1]. Поскольку больные ОКС с сопутствующим сахарным диабетом (СД) имеют более высокий риск повторных атеротромботических осложнений, в частности из-за повышенной тромбоцитарной активности, исследователи выполнили запланированный анализ эффективности и безопасности прасугреля, оказывающего более выраженный и стабильный антитромбоцитарный эффект [4], в зависимости от наличия или отсутствия установленного СД при включении в испытание.  
Методы и ход исследования.
В испытание вошли 13 608 больных. Дизайн и основные результаты были доложены ранее [1–3]. Включались пациенты ОКС без подъема сегмента ST умеренного и высокого риска и больные инфарктом миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST, которым выполнялось ЧКВ. Основные критерии исключения: повышенный риск кровотечений и прием любого тиенопиридина в течение предшествующих 5 суток.
Участники рандомизировались на прием прасугреля (нагрузочная доза – 60 мг; поддерживающая доза – 10 мг) и клопидогреля (нагрузочная доза – 300 мг; поддерживающая – 75 мг в сутки).
Первичной конечной точкой испытания была комбинация смерти от сердечно-сосудистой причины, нефатального ИМ и нефатального инсульта. Дополнительные отдельные точки эффективности – смерть от сердечно-сосудистой причины, ИМ и определенный / вероятный тромбоз стента по критериям Academic Research Consortium [5]. Основными точками безопасности служили большие кровотечения по классификации TIMI; вторичными событиями – комбинация больших и малых кровотечений. Общий клинический эффект рассчитывался как сумма событий первичной конечной точки и нефатальных больших кровотечений.
Статистический анализ эффективности проводился по принципу намеченного лечения, анализ безопасности – среди больных получивших препараты изучения. Наблюдение продолжалось от 6 до 15 месяцев (в среднем – 14,5 месяцев).
Результаты.
Из всей популяции больных 3146 (23%) страдали СД, из них 776 (6%) получали инсулинотерапию. Пациенты с СД несколько чаще, чем лица без СД, поступали по поводу ОКС без подъема сегмента ST (79% против 73%), чаще были женщинами (33% против 24%), имели более пожилой возраст (63 года против 60 лет соответственно) (все р<0,001). Больные СД в анамнезе чаще отмечали перенесенный ИМ (23% против 16% у лиц без СД), артериальную гипертензию (80% против 59%), гиперлипидемию (67% против 52%), но реже курили (27% против 41%) (все р<0,001). При настоящей госпитализации у пациентов с СД чаще выявлялось многососудистое поражение коронарных артерий (17% против 13%), и им чаще имплантировались покрытые стенты (52% против 46%) (оба р<0,001). Среди пациентов СД, рандомизированных в группы прасугреля и клопидогреля значимых различий клинико-демографических характеристик не было, за исключением меньшего числа женщин (31% против 36%; р=0,004) и большей частоты операций коронарного шунтирования в анамнезе (7% против 6%; р=0,03) в группе прасугреля.
Частота первичной конечной точки у больных СД оказалась значительно выше, чем у пациентов без него: 14,6% против 9,9% соответственно (отношение рисков [ОР] – 1,45; р<0,0001), в том числе 13,4% (ОР – 1,32) у больных без инсулинотерапии и 18,3% (ОР – 1,84) у пациентов, получавших инсулин (р для тренда <0,0001). ИМ также чаще отмечался при наличии СД: 8,0% у лиц без СД против 10,7% при СД (ОР – 1,30; р=0,0001), в том числе 9,8% без инсулинотерапии (ОР – 1,18) и 13,7% при инсулинотерапии (ОР – 1,69; р для тренда <0,0001). Риск тромбоза стента у больных СД был почти в 2 раза выше, чем при отсутствии СД: 2,8% против 1,4% (ОР – 1,95; р<0,0001). При этом наибольший риск отмечался также у больных с инсулинотерапией (ОР – 2,65). Частота больших кровотечений между пациентами с СД и без него в целом не различалась (2,6% против 2,0% соответственно; ОР – 1,28; р=0,08), также как и риск всех геморрагических осложнений (4,8% против 4,2%; ОР – 1,15; р=0,15), и не зависела от терапии диабета.
В группе прасугреля отмечено достоверное  снижение частоты первичной конечной точки на 14% у лиц без СД (9,2% против 10,6% в группе клопидогреля; ОР – 0,86; р=0,02) и на 30% у больных СД (12,2% против 17,0% соответственно; ОР – 0,70; р<0,001). При этом несколько большая польза нового тиенопиридина получена у пациентов, получавших инсулин (14,3% против 22,2% в контроле; ОР – 0,63; р=0,009), чем у не получавших инсулин (11,5% против 15,3%; ОР – 0,74; р=0,009).
Польза прасугреля была получена, прежде всего, за счет снижения частоты ИМ. В частности, терапия прасугрелем сопровождалась редукцией риска ИМ на 18% у больных без СД (7,2% против 8,7% в группе клопидогреля; ОР – 0,82; р=0,006) и на 40% у всех пациентов с СД (8,2% против 13,2% соответственно; ОР – 0,60; р<0,001), включая снижение на 38% у больных без инсулинотерапии (7,7% против 11,9%; р<0,001) и на 44% у лиц на инсулине (9,9% против 17,3%; р=0,005).
Кроме того, в группе нового тиенопиридина отмечено меньше случаев тромбоза стента: на 55% у лиц без СД (0,9% против 2,0%; р<0,001) и на 48% у всех больных СД (2,0% против 3,6%; р=0,007). Риск тромбоза стента в группе прасугреля был недостоверно снижен на 34% у больных СД без инсулинотерапии (2,0% против 3,0%; р=0,14) и на 69% статистически значимо у пациентов, получавших инсулин (1,8% против 5,7%; р=0,008).  Среди пациентов СД снижение риска тромбоза стента при терапии прасугрелем было сопоставимо при имплантации покрытых стентов (2,0% против 3,5%; ОР – 0,53; р=0,054) и непокрытых эндопротезов (1,9% против 3,8%; ОР – 0,52; р=0,06).
Риск больших кровотечений оказался статистически выше среди больных без СД, получавших прасугрель (2,4% против 1,6% в контроле; ОР – 1,43; р=0,02), также как и частота всех кровотечений (4,9% против 3,6% соответственно; ОР – 1,32; р=0,006). Напротив, у пациентов с СД риск больших и всех кровотечений в группах прасугреля и клопидогреля был сопоставимым (для больших геморрагий: 2,5% против 2,6% соответственно; ОР – 1,06; р=0,81; для всех геморрагий: 5,3% против 4,3%; ОР – 1,30; р=0,13). Как итог, общий клинический эффект прасугреля оказался выше у больных СД (14,6% против 19,2%; ОР – 0,74; р=0,001), чем у лиц без диабета (11,5% против 12,3%; ОР – 0,92; р=0,16).
Выводы.
Анализ результатов испытания TRITON-TIMI 38 подтвердил, что больные СД, особенно получающие инсулин, имеют значительно более высокий риск повторных атеротромботических событий после перенесенного ОКС даже при получении самой современной терапии, включающей ЧКВ.
В сравнении со стандартной терапией клопидогрелем более интенсивная и стабильная антитромбоцитарная терапия прасугрелем привела к значительно большему снижению риска ишемических событий и лучшему общему клиническому эффекту в подгруппе пациентов с СД, чем у лиц без него. Поэтому, заключают исследователи, при выборе антитромбоцитарной терапии ОКС с запланированным ЧКВ всегда следует учитывать наличие или отсутствие СД. 
Источник.
Wiviott S.D., Braunwald E., Angiolillo D.J. et al. Greater Clinical Benefit of More Intensive Oral Antiplatelet Therapy With Prasugrel in Patients With Diabetes Mellitus in the Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition With Prasugrel–Thrombolysis in Myocardial Infarction 38. Circulation. October 14, 2008;118:1626-1636.

Статья-источник

Medline абстракт

 

1. Сравнение эффективности и безопасности прасугреля с клопидогрелем дало противоречивые результаты. Данные испытания TRITON-TIMI 38.

2. У больных острыми коронарными синдромами, подвергнутых коронарному стентированию, прасугрель оказался эффективнее клопидогреля в профилактике ишемических событий и тромбозов стента.  

3. Когда проявляются польза и риск прасугреля у больных острыми коронарными синдромами. Временной анализ испытания TRITON-TIMI 38.

4. Сравнительная оценка антиагрегантной активности прасугреля и высокой дозы клопидогреля. Данные испытания PRINCIPLE-TIMI 44.

5. К вопросу о поздних тромбозах покрытых стентов. Доклад рабочей группы американского общества сердечно-сосудистой ангиографии и интервенции.

Главная страница arrow Кардиология arrow При остром коронарном синдроме наибольшая эффективность прасугреля отмечается у больных сахарным диабетом. Данные испытания TRITON-TIMI 38.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав