|
Для профилактики рецидивов фибрилляции предсердий непрерывная терапия амиодароном предпочтительнее его эпизодического приема. Данные испытания CONVERT. |
|
19.11.08
|
При фибрилляции предсердий (ФП) стратегия контроля частоты сердечных сокращений (ЧСС) показала сопоставимую эффективность в отношении заболеваемости и смертности со стратегией контроля синусового ритма (СР). Тем не менее, длительное сохранение СР сопровождается лучшим функциональным состоянием миокарда и качеством жизни*. Поэтому контроль СР до сих пор остается стратегией выбора у пациентов с симптомной ФП, тахикардиальной кардиопатией или при невозможности адекватного контроля ЧСС. Наиболее эффективным препаратом для поддержания СР является амиодарон. Однако его длительный прием часто приводит к экстракардиальным побочным явлениям. В этой связи голландские ученые провели рандомизированное испытание CONVERT, в котором проверялась гипотеза о том, что при использовании стратегии сохранения ритма эпизодический прием амиодарона будет вызывать меньше побочных событий, чем непрерывный прием препарата. Методы и ход исследования. Исследование было проведено в 7 центрах Нидерландов с декабря 2002 г. по март 2007 г. Включались амбулаторные пациенты, перенесшие рецидив персистирующей ФП или трепетания предсердий, сопровождавшийся клинической симптоматикой, с длительностью последнего эпизода ФП менее одного года, с ЧСС >75 уд/мин и приемом непрямых антикоагулянтов не менее 2 недель. Исключались больные, перенесшие более 3 рецидивов персистирующей ФП за последние 3 года, приемом амиодарона в течение предшествующих 3 месяцев, рецидивом ФП на фоне адекватного уровня амиодарона в сыворотке крови, сердечной недостаточностью III–IV классов по NYHA, тиреоидной дисфункцией, приемом антиаритмиков I или III классов, установленным синдромом слабости синусового узла или атриовентрикулярной блокадой 2–3 степени, или имплантированным пейсмейкером. После применения нагрузочной дозы амиодарона (600 мг/сутки) в течение 4 недель при сохраняющейся ФП выполнялась электрическая кардиоверсия. После восстановления СР пациенты были рандомизированы в группу эпизодической и непрерывной терапии амиодароном в поддерживающей дозе 200 мг/сутки. При эпизодической терапии препарат отменялся через 4 недели и в случае рецидива ФП вновь назначался за 1 месяц до и 1 месяц после повторной кардиоверсии. В обеих группах при рецидиве ФП перед повторной кардиоверсией применялась нагрузочная доза амиодарона (600 мг/сутки) в течение 4 недель, если концентрация сывороточного амиодарона и дезэтиламиодарона была ниже 1 мг/л, или в течение 2 недель, если концентрация препарата и его метаболита была ниже 2 мг/л. При уровне амиодарона и дезэтиламиодарона более 2 мг/л восстановление СР не проводилось, кроме случаев его предшествующего сохранения в течение предыдущих 6 месяцев и более. Все участники принимали непрямые антикоагулянты с целью поддержания международного нормализованного отношения в пределах 2,5–3,5. Первичной конечной точкой испытания была частота побочных событий, связанных с приемом амиодарона и с основным заболеванием. Первые включали сердечно-сосудистые осложнения (симптомная брадикардия <40 уд/мин; арест синусового узла более 4 с; нарушение атриовентрикулярной проводимости, потребовавшей имплантации пейсмейкера; тахикардия типа пируэт), тиреотоксикоз или гипотиреоз, проявления легочных или печеночных токсических эффектов, дерматологические, офтальмологические, неврологические и желудочно-кишечные нарушения. Ко вторым относились такие осложнения как сердечная недостаточность, тромбоэмболии, кровотечения, ишемия миокарда или инфаркт миокарда, смерть. Вторичная конечная точка определялась как общая смертность и госпитализации по сердечно-сосудистой причине, включая электрические кардиоверсии, рецидив ФП, другие побочные события, связанные с приемом амиодарона или основным заболеванием. Результаты. Всего было включено 209 больных: 103 – в группу непрерывного и 106 – в группу эпизодического приема амиодарона. Средний возраст популяции составил 67 лет, мужчин было 65%. Наблюдение продолжалось в среднем 1,5 года (медиана – 2,1 года), максимум – 2,5 года. Медиана кумулятивной дозы амиодарона составила 48 г при его эпизодическом приеме против 123 г при постоянном приеме (p<0,001). К концу наблюдения СР оставался у 64 (62%) больных группы непрерывной терапии против 51 (48%) пациента в группе эпизодического применения амиодарона (р=0,05). При эпизодической терапии чаще отмечались первые рецидивы ФП (85 случаев или 80% против 56 случаев или 54% при непрерывном приеме; р<0,001), большее число всех рецидивов ФП (132 против 77), и чаще устанавливалась постоянная форма ФП (42% против 29%; р=0,05). За время испытания не отмечено статистически значимых межгрупповых различий по частоте первичной конечной точки (35% в группе эпизодической терапии против 33% в группе непрерывной терапии; р=0,97), а также по частоте побочных событий, связанных с приемом амиодарона (19% против 24% соответственно; р=0,55), и с основным заболеванием (16% против 9% соответственно; р=0,19) – возможно из-за недостаточной мощности исследования. Тем не менее, при эпизодическом применении препарата чаще, чем при непрерывном лечении, регистрировалась вторичная конечная точка (53% против 34%; р=0,02), включившая по 2 случая смерти в каждой группе и тренд к большей частоте электрических кардиоверсий (32% против 21%). Выводы. В данном небольшом и относительно непродолжительном рандомизированном испытании при сравнении двух подходов сохранения СР при персистирующей ФП эпизодический и непрерывный прием амиодарона были сопоставимы по частоте побочных событий, связанных с приемом препарата или основным заболеванием. Тем не менее, при эпизодической терапии чаще отмечались рецидивы ФП и процедуры кардиоверсии, была значительно выше частота общей смертности и госпитализаций по сердечно-сосудистым причинам, в конце наблюдения реже отмечался СР. Источник. Ahmed S., Rienstra M., Crijns H.J.G.M. et al. Continuous vs Episodic Prophylactic Treatment With Amiodarone for the Prevention of Atrial Fibrillation. A Randomized Trial. JAMA. October 15, 2008;300(15):1784-1792.
Статья-источник Medline абстракт *См. также: Что выбрать при застойной сердечной недостаточности и фибрилляции предсердий – контроль синусового ритма или частоты сердечных сокращений? У женщин с персистирующей фибрилляцией предсердий предпочтителен контроль частоты сердечных сокращений. Функциональное состояние больных с фибрилляцией предсердий. Данные исследования AFFIRM. |
|
Главная страница Интенсивная терапия Для профилактики рецидивов фибрилляции предсердий непрерывная терапия амиодароном предпочтительнее его эпизодического приема. Данные испытания CONVERT.
|
|
|
|