Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Для профилактики рецидивов фибрилляции предсердий непрерывная терапия амиодароном предпочтительнее его эпизодического приема. Данные испытания CONVERT. Печатать
19.11.08
При фибрилляции предсердий (ФП) стратегия контроля частоты сердечных сокращений (ЧСС) показала сопоставимую эффективность в отношении заболеваемости и смертности со стратегией контроля синусового ритма (СР). Тем не менее, длительное сохранение СР сопровождается лучшим функциональным состоянием миокарда и качеством жизни*. Поэтому контроль СР до сих пор остается стратегией выбора у пациентов с симптомной ФП, тахикардиальной кардиопатией или при невозможности адекватного контроля ЧСС. Наиболее эффективным препаратом для поддержания СР является амиодарон. Однако его длительный прием часто приводит к экстракардиальным побочным явлениям. В этой связи голландские ученые провели рандомизированное испытание CONVERT, в котором проверялась гипотеза о том, что при использовании стратегии сохранения ритма эпизодический прием амиодарона будет вызывать меньше побочных событий, чем непрерывный прием препарата.
Методы и ход исследования.
Исследование было проведено в 7 центрах Нидерландов с декабря 2002 г. по март 2007 г.  Включались амбулаторные пациенты, перенесшие рецидив персистирующей ФП или трепетания предсердий, сопровождавшийся клинической симптоматикой, с длительностью последнего эпизода ФП менее одного года, с ЧСС >75 уд/мин и приемом непрямых антикоагулянтов не менее 2 недель. Исключались больные, перенесшие более 3 рецидивов персистирующей ФП за последние 3 года, приемом амиодарона в течение предшествующих 3 месяцев, рецидивом ФП на фоне адекватного уровня амиодарона в сыворотке крови, сердечной недостаточностью III–IV классов по NYHA, тиреоидной дисфункцией, приемом антиаритмиков I или III классов, установленным синдромом слабости синусового узла или атриовентрикулярной блокадой 2–3 степени, или имплантированным пейсмейкером.
После применения нагрузочной дозы амиодарона (600 мг/сутки) в течение 4 недель при сохраняющейся ФП выполнялась электрическая кардиоверсия. После восстановления СР пациенты были рандомизированы в группу эпизодической и непрерывной терапии амиодароном в поддерживающей дозе 200 мг/сутки. При эпизодической терапии препарат отменялся через 4 недели и в случае рецидива ФП вновь назначался за 1 месяц до и 1 месяц после повторной кардиоверсии. В обеих группах при рецидиве ФП перед повторной кардиоверсией применялась нагрузочная доза амиодарона (600 мг/сутки) в течение 4 недель, если концентрация сывороточного амиодарона и дезэтиламиодарона была ниже 1 мг/л, или в течение 2 недель, если концентрация препарата и его метаболита была ниже 2 мг/л. При уровне амиодарона и дезэтиламиодарона более 2 мг/л восстановление СР не проводилось, кроме случаев его предшествующего сохранения в течение предыдущих 6 месяцев и более. Все участники  принимали непрямые антикоагулянты с целью поддержания международного нормализованного отношения в пределах 2,5–3,5.
Первичной конечной точкой испытания была частота побочных событий, связанных с приемом амиодарона и с основным заболеванием. Первые включали сердечно-сосудистые осложнения (симптомная брадикардия <40 уд/мин; арест синусового узла более 4 с; нарушение атриовентрикулярной проводимости, потребовавшей имплантации пейсмейкера; тахикардия типа пируэт), тиреотоксикоз или гипотиреоз, проявления легочных или печеночных токсических эффектов, дерматологические, офтальмологические, неврологические и желудочно-кишечные нарушения. Ко вторым относились такие осложнения как сердечная недостаточность, тромбоэмболии, кровотечения, ишемия миокарда или инфаркт миокарда, смерть.
Вторичная конечная точка определялась как общая смертность и госпитализации по сердечно-сосудистой причине, включая электрические кардиоверсии, рецидив ФП, другие побочные события, связанные с приемом амиодарона или основным заболеванием.        
Результаты.
Всего было включено 209 больных: 103 – в группу непрерывного и 106 – в группу эпизодического приема амиодарона. Средний возраст популяции составил 67 лет, мужчин было 65%. Наблюдение продолжалось в среднем 1,5 года (медиана – 2,1 года), максимум – 2,5 года. Медиана кумулятивной дозы амиодарона составила 48 г при его эпизодическом приеме против 123 г при постоянном приеме (p<0,001).
К концу наблюдения СР оставался у 64 (62%) больных группы непрерывной терапии против 51 (48%) пациента в группе эпизодического применения амиодарона (р=0,05). При эпизодической терапии чаще отмечались первые рецидивы ФП (85 случаев или 80% против 56 случаев или 54% при непрерывном приеме; р<0,001), большее число всех рецидивов ФП (132 против 77), и чаще устанавливалась постоянная форма ФП (42% против 29%; р=0,05).
За время испытания не отмечено статистически значимых межгрупповых различий по частоте первичной конечной точки (35% в группе эпизодической терапии против 33% в группе непрерывной терапии; р=0,97), а также по частоте побочных событий, связанных с приемом амиодарона (19% против 24% соответственно; р=0,55), и с основным заболеванием (16% против 9% соответственно; р=0,19) – возможно из-за недостаточной мощности исследования. Тем не менее, при эпизодическом применении препарата чаще, чем при непрерывном лечении, регистрировалась вторичная конечная точка (53% против 34%; р=0,02), включившая по 2 случая смерти в каждой группе и тренд к большей частоте электрических кардиоверсий (32% против 21%). 
Выводы.
В данном небольшом и относительно непродолжительном рандомизированном испытании при сравнении двух подходов сохранения СР при персистирующей ФП эпизодический и непрерывный прием амиодарона были сопоставимы по частоте побочных событий, связанных с приемом препарата или основным заболеванием.
Тем не менее, при эпизодической терапии чаще отмечались рецидивы ФП и процедуры кардиоверсии, была значительно выше частота общей смертности и госпитализаций по сердечно-сосудистым причинам, в конце наблюдения реже отмечался СР.
Источник.
Ahmed S., Rienstra M., Crijns H.J.G.M. et al. Continuous vs Episodic Prophylactic Treatment With Amiodarone for the Prevention of Atrial Fibrillation. A Randomized Trial. JAMA. October 15, 2008;300(15):1784-1792.

Статья-источник

Medline абстракт

*См. также:

Что выбрать при застойной сердечной недостаточности и фибрилляции предсердий – контроль синусового ритма или частоты сердечных сокращений?

У женщин с персистирующей фибрилляцией предсердий предпочтителен контроль частоты сердечных сокращений.

Функциональное состояние больных с фибрилляцией предсердий. Данные исследования AFFIRM.

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Для профилактики рецидивов фибрилляции предсердий непрерывная терапия амиодароном предпочтительнее его эпизодического приема. Данные испытания CONVERT.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав