|
|
|
|
Эффективна ли ранняя инсулинотерапия у недоношенных новорождённых? |
|
|
26.11.08
|
Гипергликемия у младенцев с очень низким (< 1500 г) весом при рождении (ОНВР) связана с увеличением их заболеваемости и смертности, поэтому предполагается, что ранняя заместительная терапия инсулином (РТИ) и назначение глюкозы могут увеличивать выживаемость данного контингента. Цель настоящего исследования состояла в том, чтобы определить эффективность РТИ для улучшения гликемического статуса и снижения заболеваемости и смертности у младенцев с ОНВР.
Методы и ход исследования.
С 2005 г. по 2007 г. в 8-ми перинатальных центрах Великобритании, Бельгии, Голландии и Испании было проведено открытое рандомизированное управляемое исследование младенцев с ОНВР, нуждавшихся в интенсивной терапии в 1-е сутки жизни. Критериями исключения из исследования были сахарный диабет у матери и серьёзные врождённые пороки развития.
195 пациентам с 1 по 7 день жизни была назначена непрерывная инфузия инсулина в дозе 0,05 U на 1 кг в час с поддержкой 20%-ой декстрозой (группа РТИ), 194 - стандартное лечение (группа контроля). С помощью подкожных датчиков осуществлялся непрерывный контроль уровня глюкозы крови.
Первичным результатом была частота смерти на ожидаемую дату родов, вторичными результатами - частота сепсиса в первые 2 недели жизни; некротического энтероколита (НЭК), тяжёлой (3 - 4 стадии) ретинопатии недоношенных (РН), внутричерепных болезней, летальность до 28 дней жизни, антропометрические данные и продолжительность интенсивной терапии.
Результаты.
Группы РТИ и контроля были сбалансированы по гестационному возрасту (ГВ), соответствию веса при рождении (ВР) и ГВ, индексу клинического риска (ИКР; диапазон от 0 до 23), а также по пренатальным факторам - длительности безводного периода, наличию материнского хориоамнионита и применению дородовых глюкокортикоидов.
В группе РТИ медиана (диапазон межквартили [ДМ]) времени до инициирования терапии инсулином была 13 часов (ДМ: 5 - 20). У 69 (36%) младенцев в группе контроля инсулинотерапия была начата в течение 1-ой недели в соответствии со стандартами лечения, и срединное время до начала инсулинотерапии составило 3 дня (ДМ: 1 - 4).
По сравнению с младенцами контроля, младенцы в группе РТИ имели более низкие средние (± SD) уровни глюкозы (6,2 ± 1,4 против 6,7 ± 2,2 mmol/L [112 ± 25 против. 121 ± 40 мг/dL], P = 0,007). Кроме того, в группе РТИ меньше младенцев имело гипергликемию в течение времени, большего, чем 10% первой недели жизни (21% против 33%; отношение рисков [ОР]: 0,42; 95% доверительный интервал [ДИ]: 0,25 к 0,72; P = 0,002). В целом, в группе РТ было больше детей с зарегистрированными эпизодами гипогликемии (29% против 17% в группе контроля; ОР: 2,21; 95% ДИ: 1,34 к 3,65; P = 0,005). Увеличение частоты гипогликемии было существенным только у младенцев с ВР > 1000 г (34% против 12% в группе контроля; ОР: 3,96; 95% ДИ: 1,85 к 8,47; P < 0,001). Не было отмечено увеличения гипогликемии у младенцев с ВР < 1000 г (26% в группе РТИ против 23% в группе контроля; ОР: 1,17; 95% ДИ: 0,60 к 2,28; P = 0,7).
В течение 7-дневного периода в группе РТИ было внутривенно введено значительно больше углеводов, чем в группе контроля (51 ± 13 ккал/кг в день против 43 ± 10 ккал/кг в день; P < 0,001), но не было различий между группами в отношении норм введения белка или липидов.
Не было различий между группами и в частоте летальных исходов на ожидаемую дату родов (18 из 192 младенцев в группе контроля [9%] против 28 из 194 младенцев в группе РТИ [14%]; ОР: 0,61; 95% ДИ: 0,33 к 1,15; P = 02; абсолютное различие: 5,1%; 95% ДИ: -1,4% к 11,5%; P = 0,16). Учитываемые пренатальные факторы и младенческие характеристики не вносили существенных изменений в ОР для данного результата (ОР: 0,53; 95% ДИ: 0,26 к 1,09; P = 0,08).
Сравнение младенцев с ВР < 1000 г и ВР > 1000 г с учётом ГВ и соответствия ВР и ГВ не выявило существенных различий в частоте летальных исходов на ожидаемую дату родов. Летальность до 28 дней жизни имела место у 5,7% младенцев в группе контроля (11 из 192) и у 11,9% - в группе РТИ (23 из 194); это различие было существенным (P = 0,04), и после учёта ГВ и соответствия ВР и ГВ (ОР: 0,38; 95% ДИ: 0,17 к 0,88; P = 0,02). Самыми частыми причинами смерти до 28 дней были инфекция и чрезвычайная недоношенность. Однако в последующем летальность среди пациентов в группе РТИ составила 10,4% (19 из 182 пациентов) и не имела существенных различий по сравнению с аналогичным показателем среди пациентов контроля (ОР: 0,52; 95% ДИ: 0,24 к 1,12; P = 0,13).
Пропорция пациентов с каждым из вторичных результатов была подобна в группах контроля и РТИ: культуропозитивный сепсис - 22,9% и 21,1%, НЭК - 11,5% и 11,9%, РН - 8,7% и 9,7%, внутричерепные болезни - 32% и 36,4%, длительность интенсивной терапии - 19,2 ± 17,4 и 16,9 ± 15,5 дней соответственно. Пренатальные и младенческие характеристики не имели существенного эффекта на любой вторичный результат. Не было также различий в антропометрических показателях между группами в неонатальном периоде. Однако в группе РТИ по сравнению с группой контроля была меньше потеря веса в течение 1-ой недели жизни (± SD): −0,55 ± 0,52 против − 0,70 ± 0.47 (P = 0,006); это было эквивалентно различию в весе в 31 г.
Не было неблагоприятных событий (травмы, инфекции, отёк), связанных с использованием датчиков контроля уровня глюкозы. Эпизоды гипогликемии (глюкоза крови < 2,6 mmol/L > 1 часа) имели место у 17 (8,8%) младенцев в группе РТИ (включая 2 детей, имевших нарушения протокола, и 4, исключённых из изучения) и у 3 - в группе контроля (1,6%). Эпизоды гипогликемии не имели клинических проявлений.
Выводы.
Авторы исследования пришли к выводу, что РТИ у младенцев с ОНВР уменьшает гипергликемию, но может увеличивать частоту гипогликемии.
По мнению авторов, увеличение риска гипогликемии при РТИ, особенно у младенцев с ВР > 1000 г, должно настораживать неонатологов и быть побудительным мотивом для совершенствования методов контроля гликемии у данного контингента.
Ограничением данного исследования было то, что оно имело непродолжительный характер, 36% младенцев в группе контроля также получили инсулин из-за гипергликемии, а интервенционный период был ограничен 7-ю днями.
Авторы считают, что необходимо продолжить исследование для определения уровней инсулиноподобных факторов роста и долгосрочных результатов психомоторного развития у контингента изучения.
Источник.
Kathryn Beardsall et al. Early insulin therapy in very-low-birth-weight infants. N Engl J Med. October 2008; 359(18):1873-1884. Статья-источник. Medline абстракт.
|
|
|
|
|
|
|
