Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Эффективна ли ранняя инсулинотерапия у недоношенных новорождённых? Печатать
26.11.08
Гипергликемия у младенцев с очень низким (< 1500 г) весом при рождении (ОНВР) связана с увеличением их заболеваемости и смертности, поэтому предполагается, что ранняя заместительная терапия инсулином (РТИ) и назначение глюкозы могут увеличивать выживаемость  данного контингента. Цель настоящего исследования состояла в том, чтобы определить эффективность РТИ для улучшения гликемического статуса и снижения заболеваемости и смертности у младенцев с ОНВР.
Методы и ход исследования.
С 2005 г. по 2007 г. в 8-ми перинатальных центрах Великобритании, Бельгии, Голландии и Испании было проведено открытое рандомизированное управляемое исследование младенцев с ОНВР, нуждавшихся в интенсивной терапии в 1-е сутки жизни. Критериями исключения из исследования были сахарный диабет у матери и серьёзные врождённые пороки развития.
195 пациентам с 1 по 7 день жизни была назначена непрерывная инфузия инсулина в дозе 0,05 U на 1 кг в час с поддержкой 20%-ой декстрозой (группа РТИ), 194 - стандартное лечение (группа контроля). С помощью подкожных датчиков осуществлялся непрерывный контроль уровня глюкозы крови.
Первичным результатом была частота смерти на ожидаемую дату родов, вторичными результатами - частота сепсиса в первые 2 недели жизни; некротического энтероколита (НЭК), тяжёлой (3 - 4 стадии) ретинопатии недоношенных (РН), внутричерепных болезней, летальность до 28 дней жизни, антропометрические данные и продолжительность интенсивной терапии.
Результаты.
Группы РТИ и контроля были сбалансированы по гестационному возрасту (ГВ), соответствию веса при рождении (ВР) и ГВ, индексу клинического риска (ИКР; диапазон от 0 до 23), а также по пренатальным факторам - длительности безводного периода, наличию материнского хориоамнионита и применению дородовых глюкокортикоидов.
В группе РТИ медиана (диапазон межквартили [ДМ]) времени до инициирования терапии инсулином была 13 часов (ДМ: 5 - 20). У 69 (36%) младенцев в группе контроля инсулинотерапия была начата в течение 1-ой недели в соответствии со стандартами лечения, и срединное время до начала инсулинотерапии составило 3 дня (ДМ: 1 - 4).
По сравнению с младенцами контроля, младенцы в группе РТИ имели более низкие средние (± SD) уровни глюкозы (6,2 ± 1,4 против 6,7 ± 2,2 mmol/L [112 ± 25 против. 121 ± 40 мг/dL], P = 0,007). Кроме того, в группе РТИ меньше младенцев имело гипергликемию в течение времени, большего, чем 10% первой недели жизни (21% против 33%; отношение рисков [ОР]: 0,42; 95% доверительный интервал [ДИ]: 0,25 к 0,72; P = 0,002). В целом, в группе РТ было больше детей с зарегистрированными эпизодами гипогликемии (29% против 17% в группе контроля; ОР: 2,21; 95% ДИ: 1,34 к 3,65; P = 0,005). Увеличение частоты гипогликемии было существенным только у младенцев с ВР > 1000 г (34% против 12% в группе контроля; ОР: 3,96; 95% ДИ: 1,85 к 8,47; P < 0,001). Не было отмечено увеличения гипогликемии у младенцев с ВР < 1000 г (26% в группе РТИ против 23% в группе контроля; ОР: 1,17; 95% ДИ: 0,60 к 2,28; P = 0,7).
В течение 7-дневного периода в группе РТИ было внутривенно введено значительно больше углеводов, чем в группе контроля (51 ± 13 ккал/кг в день против 43 ± 10 ккал/кг в день; P < 0,001), но не было различий между группами в отношении норм введения белка или липидов.
Не было различий между группами и в частоте летальных исходов на ожидаемую дату родов (18 из 192 младенцев в группе контроля [9%] против 28 из 194 младенцев в группе РТИ [14%]; ОР: 0,61; 95% ДИ: 0,33 к 1,15; P = 02; абсолютное  различие: 5,1%; 95% ДИ: -1,4% к 11,5%; P = 0,16). Учитываемые пренатальные факторы и младенческие характеристики не вносили существенных изменений в ОР для данного результата (ОР: 0,53; 95% ДИ: 0,26 к 1,09; P = 0,08).
Сравнение младенцев с ВР < 1000 г и ВР > 1000 г с учётом ГВ и соответствия ВР и ГВ не выявило существенных различий в частоте летальных исходов на ожидаемую дату родов. Летальность до 28 дней жизни имела место у 5,7% младенцев в группе контроля (11 из 192) и у 11,9% - в группе РТИ (23 из 194); это различие было существенным (P = 0,04), и после учёта ГВ и соответствия ВР и ГВ (ОР: 0,38; 95% ДИ: 0,17 к 0,88; P = 0,02).  Самыми частыми причинами смерти до 28 дней были инфекция и чрезвычайная недоношенность. Однако в последующем летальность среди пациентов в группе РТИ составила 10,4% (19 из 182 пациентов) и не имела существенных различий по сравнению с аналогичным показателем среди пациентов контроля (ОР: 0,52; 95% ДИ: 0,24 к 1,12; P = 0,13).
Пропорция пациентов с каждым из вторичных результатов была подобна в группах контроля и РТИ: культуропозитивный сепсис - 22,9% и 21,1%, НЭК - 11,5% и 11,9%, РН - 8,7% и 9,7%, внутричерепные болезни - 32% и 36,4%, длительность интенсивной терапии - 19,2 ± 17,4 и 16,9 ± 15,5 дней соответственно. Пренатальные и младенческие характеристики не имели существенного эффекта на любой  вторичный результат. Не было также различий в антропометрических показателях между группами в неонатальном периоде. Однако в группе РТИ по сравнению с группой контроля была меньше потеря веса в течение 1-ой недели жизни (± SD): −0,55 ± 0,52 против − 0,70 ± 0.47 (P = 0,006); это было эквивалентно различию в весе в 31 г.
Не было неблагоприятных событий (травмы, инфекции, отёк), связанных с использованием датчиков контроля уровня глюкозы. Эпизоды гипогликемии (глюкоза крови < 2,6 mmol/L > 1 часа) имели место у 17 (8,8%) младенцев в группе РТИ (включая 2 детей, имевших нарушения протокола, и 4, исключённых из изучения) и у 3 - в группе контроля (1,6%). Эпизоды гипогликемии не имели клинических проявлений.
Выводы.
Авторы исследования пришли к выводу, что РТИ у младенцев с ОНВР уменьшает гипергликемию, но может увеличивать частоту гипогликемии.
По мнению авторов, увеличение риска гипогликемии при РТИ, особенно у младенцев с ВР > 1000 г, должно настораживать неонатологов и быть побудительным мотивом для совершенствования методов контроля гликемии у данного контингента.
Ограничением данного исследования было то, что оно имело непродолжительный характер, 36% младенцев в группе контроля также получили инсулин из-за гипергликемии, а интервенционный период был ограничен 7-ю днями.
Авторы считают, что необходимо продолжить исследование для определения уровней инсулиноподобных факторов роста и долгосрочных результатов психомоторного развития у контингента изучения.
Источник.
Kathryn Beardsall et al. Early insulin therapy in very-low-birth-weight infants. N Engl J Med. October 2008; 359(18):1873-1884. Статья-источник. Medline абстракт.

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Эффективна ли ранняя инсулинотерапия у недоношенных новорождённых?
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав