Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

При артериальной гипертензии урежение частоты сердечных сокращений с помощью бета-блокаторов сопровождается риском неблагоприятных исходов: парадокс или закономерность? Печатать
03.12.08
Хорошо установлено, что частота сердечных сокращений (ЧСС) в покое является независимым фактором риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности как в общей популяции, так и у больных острым инфарктом миокарда (ИМ), коронарной болезнью сердца (КБС), сердечной недостаточностью (СН) и артериальной гипертензией [1]. Более того, во многих  рандомизированных контролируемых испытаниях (РКИ) фармакологическое уменьшение ЧСС с помощью бета-блокаторов (ББ) признано эффективным при ИМ, стенокардии и СН. В результате стало общепризнанным объяснять кардиопротективный эффект ББ их урежающим действием: «меньше ЧСС – больше польза». Однако применимо ли это правило к пациентам с АГ неизвестно.
В этой связи д-р Sripal Bangalore et al. (Колумбийский университет, США) провели систематический обзор и мета-анализ РКИ для выяснения связи между урежающим действием ББ и сердечно-сосудистыми событиями у больных АГ.      
Методы и ход исследования.
Поиск РКИ был выполнен в MEDLINE/EMBASE/CENTRAL. В обзор и мета-анализ включались исследования, опубликованные на английском языке с 1966 г. по май 2008 г. и удовлетворявшие следующим критериям: 1) проводившие сравнение антигипертензивного режима на основе ББ с контролем (другой антигипертензивной терапией или плацебо); 2) ББ использовался в качестве терапии АГ первой линии; 3) наблюдение продолжалось не менее 1 года; 4) доложившие сердечно-сосудистые события и изменения ЧСС.
Основными сердечно-сосудистыми исходами мета-анализа были общая смертность, сердечно-сосудистая смертность, частота ИМ, частота инсульта, частота СН.
Результаты.
Из 22 РКИ, оценивавших эффективность ББ в качестве антигипертензивной терапии первой линии, только в 9 имелись данные о динамике ЧСС. В эти 9 РКИ было включено 68 220 пациентов АГ (в подавляющем большинстве – без установленной КБС): 34 096 (50%) рандомизированы в группу ББ, 3987 (6%) – в группу плацебо, 30 137 (44%) – в группу другого антигипертензивного препарата. Среди ББ чаще всего использовался атенолол (78%), затем окспренолол (8%) и пропранолол (1%). 12% пациентов получали атенолол/метопролол/пиндолол или гидрохлортиазид. В группе сравнения 12% пациентов получали плацебо, 13% – блокаторы рецепторов ангиотензина II, 11% – диуретики и 64% – блокаторы кальциевых каналов. Средний возраст участников составил 58 лет, продолжительность наблюдения – 3,5 года.
По данным мета-анализа в группе ББ систолическое артериальное давление (САД) снизилось на 13,5% (с исходного 166,2±14,6 мм рт. ст. до 143,8±10,6 мм рт. ст. в конце испытания; р<0,0001), диастолическое АД (ДАД) – на 14,2% (с исходного 100,4±6,8 мм рт. ст. до 86,1±6,7 мм рт. ст. в конце испытания; р<0,0001). В группе сравнения отмечено примерно такое же снижение САД и ДАД: на 13,1% и 13,3% соответственно (с исходного САД 166,7±14,7 мм рт. ст. до 144,9±17,3 мм рт. ст. в конце испытания; р<0,0001; и с исходного ДАД 100,4±7,3 мм рт. ст. до 87±7,7 мм рт. ст.; р<0,0001). Тем не менее, в группе ББ произошло статистически значимое 12% снижение ЧСС (с 75±3 уд/мин до 66±4 уд/мин), в то время как в группе сравнения изменения ЧСС не произошло (исходно – 75±3 уд/мин; в конце испытания – 74±3 уд/мин). Таким образом, в конце наблюдения межгрупповые различия в ЧСС составили 12% (р<0,0001).
По данным 7 РКИ общая смертность в группах ББ и сравнения оказалась сопоставимой: 7,0% против 6,7% соответственно (объединенный относительный риск (ОР) – 1,01; р=0,870). Однако между ЧСС, достигнутой в группе ББ к концу испытания, и риском общей смертности отмечена обратная линейная связь (формула регрессии: y=1,8336 – 0,0118x; r=–0,5112; p<0,0001). Подобные результаты получены и при анализе сердечно-сосудистой смертности: 3,3% в группе ББ против 3,0% в группе сравнения (ОР – 1,05; р=0,615; формула регрессии между исходом и ЧСС y=3,5913 – 0,0375x; r=–0,6133; p<0,0001). Статистически достоверная обратная линейная связь также отмечена между ЧСС, достигнутой при терапии ББ, и риском нефатального ИМ (формула регрессии:  y=0,8788 – 0,021x; r=–0,6948; p<0,0001), СН (формула регрессии y=2,8309 – 0,0262x; r=–0,6368; p<0,0001) и инсульта (формула регрессии y=2,095 – 0,0141x; r=–0,2011; p=0,0602). Другими словами, чем более эффективны были ББ в снижении ЧСС в конце РКИ, тем больший риск основных сердечно-сосудистых событий они вызывали.
Выводы.
В отличие от пациентов с ИМ и СН уменьшение ЧСС с помощью ББ у больных АГ сопровождается увеличением риска неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов и общей смертности.
Авторы предполагают два возможных объяснения полученному парадоксу. Во-первых, фармакологическая брадикардия приводит к нарушению синхронизации между исходящей и отраженной от периферии волнами давления, когда последняя достигает исходящую волну в систолу (вместо диастолы), тем самым увеличивая центральное давление в аорте и гемодинамическую нагрузку на органы-мишени [2]. Во-вторых, при брадикардии происходит увеличение ударного объема, необходимое для поддержания сердечного выброса, что в свою очередь, приводит к росту САД, снижению ДАД и, следовательно, к увеличению пульсового АД, считающегося независимым предиктором сердечно-сосудистого риска у больных АГ.
Тем не менее, причина обнаруженной связи между ЧСС и риском сердечно-сосудистых событий при АГ требует дальнейших исследований, также как и антигипертензивная эффективность новых ББ, в том числе с вазодилатирующими свойствами.   
Источник.
Bangalore S., Sawhney S., Messerli F.H. Relation of Beta-Blocker–Induced Heart Rate Lowering and Cardioprotection in Hypertension. J Am Coll Cardiol. October 28, 2008;52:1482–9. Статья-источник. Medline абстракт.

1.       Повышенная частота сердечных сокращений – неблагоприятный фактор сердечно-сосудистого риска и в эру современной терапии. Данные анализа подгрупп испытания BEAUTIFUL.

2.       Новый подход к оценке эффективности антигипертензивных препаратов. Данные испытания CAFE.

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow При артериальной гипертензии урежение частоты сердечных сокращений с помощью бета-блокаторов сопровождается риском неблагоприятных исходов: парадокс или закономерность?
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав