Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

О частоте внезапной смерти после инфаркта миокарда и ее связи с повторными ишемическими событиями и сердечной недостаточностью. Печатать
10.12.08
Стратификация риска внезапной сердечной смерти (ВСС) у пациентов, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), обычно основывается на их исходных характеристиках. Не известно, как изменяется этот риск во времени и как он связан с развитием повторных ишемических событий или сердечной недостаточности (СН). Американские ученые из клиники Мейо (г. Рочестер, шт. Миннесота) решили оценить, как изменился риск ВСС в популяции больных, выживших после ИМ, в современную эру широкого использования вмешательств, основанных на доказательствах.Методы и ход исследования.
Для исследования была выбрана популяция округа Олмстед, которая считается репрезентативной общей европеоидной популяции США. Округ относительно изолирован от крупных городских центров и имеет небольшое число учреждений здравоохранения, использующих единую медицинскую базу данных. Исследователи отбирали демографические и клинические данные всех пациентов, выписанных из госпиталей с диагнозом ИМ. Затем эти больные на основании медицинских записей и сертификатов о смерти были прослежены в отношении развития ВСС, рецидивов ишемических событий и развития СН. ВСС определялась как внегоспитальная смерть вследствие коронарной болезни смерти (коды по МКБ-9 в сертификатах о смерти 410–414). Диагноз СН устанавливался по критериям Фрамингемского исследования сердца: двум большим (пароксизмальное ночное удушье или ортопноэ, набухание вен шеи, влажные хрипы в легких, кардиомегалия, острый отек легких, ритм галопа, центральное венозное давление ≥ 16 см вод. ст., гепатоюгулярный рефлюкс) или одному большому и двум малым (отеки голеней, ночной кашель, одышка при физической нагрузке, гепатомегалия, плевральный выпот, сниженная более чем на треть жизненная емкость легких, частота сердечных сокращений ≥ 120 в минуту). Повторные ишемические события рассматривались как госпитализации по поводу повторного ИМ или нестабильной стенокардии.       
Результаты.
С 1979 г. по 2005 г. в округе было зарегистрировано 3296 больных ИМ, из которых 299 умерли в стационаре. Таким образом, популяцию исследования составили 2997 пациентов. Средний возраст больных был 67±14 лет, женщины – 41%, больные диабетом – 21%. 59% участников имели, по крайней мере, одно сопутствующее заболевание. Большинство пациентов (66%) перенесли ИМ без подъема сегмента ST. Примерно половина больных получила реперфузионное вмешательство или реваскуляризацию миокарда: чрескожную коронарную ангиопластику (39%), коронарное шунтирование (9%) или тромболизис (11%).
Медиана наблюдения составила 4,7 года. За это время зарегистрировано 1160 смертей, из которых 282 (24%) были признаны ВСС. В течение первых 30 суток отмечено 35 ВСС, что выразилось в кумулятивной заболеваемости 1,2%. В последующем риск ВСС оставался стабильным на уровне 1,2% в год. ВСС чаще встречалась у женщин, у лиц более старшего возраста, с анамнезом гипертензии, диабета или других заболеваний. Эти пациенты имели более высокий класс ИМ по Киллипу, переднюю локализацию ИМ, реже получали реперфузионное или реваскуляризационное вмешательство.
Таким образом, кумулятивная частота ВСС за первый год составила 3,0%, за 5 лет – 6,9%. Риск ВСС за первый месяц после ИМ был более чем в 4 раза выше, чем в популяции соответствующего возраста и пола (стандартизованное отношение смертности (СОС) – 4,2; 95% доверительный интервал 2,9–5,8). Однако в последующем риск ВСС оказался ниже, чем ожидаемый в генеральной популяции: за первый год (исключая первый месяц) СОС составило 0,66 (0,50–0,85), за второй год – 0,41 (0,28–0,58), за третий год – 0,44 (0,30–0,63), за четвертый – 0,35 (0,22–0,54). При этом риск ВСС значительно снизился за прослеженные 27 лет: в сравнении с периодом 1979–1987 гг. отношение рисков (ОР) за 1988–1996 гг. составило 0,80 (0,60–1,07), за 1997–2005 гг. – 0,62 (0,44–0,88; р=0,03).
Сердечные события отмечены у 69% пациентов: рецидивы ишемии – у 842, СН – у 365 и оба события – у 873 больных. В однофакторном анализе рецидивы ишемии были связаны с риском ВСС (ОР – 1,31; 1,01–1,71; р=0,04). Но после коррекции на исходные характеристики (возраст, пол, год ИМ, гипертензию, диабет, сопутствующую патологию, класс по Киллипу, реперфузионное вмешательство или реваскуляризацию, СН) эта связь оказалась статистически незначимой: ОР – 1,26 (0,96–1,65; р=0,09). Напротив, наличие СН сопровождалось достоверным риском ВСС как в однофакторном анализе (ОР – 8,1; 6,2–10,6; р<0,001), так и после поправки на те же факторы (с заменой СН на ишемические события): ОР – 4,2 (3,10–5,69; р<0,001). В целом абсолютный риск ВСС у пациентов с СН в сравнении с больными без СН был на 2,5% выше как в первые 30 суток, так в течение каждого последующего года (р<0,001). Коррекция статистического анализа на значение фракции выброса или исключение больных с имплантированными дефибрилляторами (n=50) не изменила связи ВСС с рецидивами ишемии и СН. 
Выводы.
По данным эпидемиологического исследования, наибольший риск ВСС у лиц, перенесших ИМ, наблюдается в первый месяц после выписки. В дальнейшем он резко снижается, но остается повышенным у лиц с развитием СН, но не с повторными ишемическими событиями. Поэтому, замечают исследователи, больных после ИМ следует наблюдать длительно, а стратификация риска ВСС должна оцениваться в динамике.
Частота ВСС значительно снизилась за последние 30 лет еще до широкого использования имплантируемых дефибрилляторов, что подчеркивает важность применения терапии, основанной на доказательствах, включая реперфузионные вмешательства и средства вторичной профилактики. 
Источник.
Adabag A.S., Therneau T.M., Gersh B.J. et al. Sudden Death After Myocardial Infarction. JAMA. Nov. 5, 2008;300(17):2022-2029.

Статья-источник

Medline абстракт

 

См. также:

Так ли внезапна внезапная сердечная смерть?

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow О частоте внезапной смерти после инфаркта миокарда и ее связи с повторными ишемическими событиями и сердечной недостаточностью.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав