|
В объединенном анализе испытаний OASIS-5 и OASIS-6 фондапаринукс демонстрирует более благоприятный общий эффект, чем гепарины. |
|
10.12.08
|
Синтетический ингибитор Xa фактора фондапаринукс (Ф) показал лучший профиль эффективность/безопасность у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST (ОКСБПST) в сравнении с эноксапарином (Э) в испытании OASIS-5 и у пациентов ОКС с подъемом сегмента ST (ОКСПST) в сравнении с контролем (нефракционированным гепарином [НФГ] или плацебо) в испытании OASIS-6 [1; 2]. Исследователи, проводившие эти испытания, выполнили объединенный анализ индивидуальных данных участников с целью определения эффективности, безопасности и общегоклинического эффекта Ф в сравнении с НФГ и Э, во-первых, среди всех больных ОКС, во-вторых, в подгруппах инвазивной и консервативной стратегий. Методы и ход исследования. OASIS-5 было рандомизированным двойным слепым контролируемым испытанием, сравнивающим Ф в дозе 2,5 мг один раз в сутки с Э в дозе 1 мг/кг дважды в сутки (или один раз при клиренсе креатинина <30 мл/мин). Включались пациенты ОКСБПST в течение 24 часов от начала симптомов и имеющие, по крайней мере, два из следующих критериев: возраст > 60 лет, смещение сегмента ST или повышение маркеров некроза миокарда. Лечение продолжалось до 8 суток (медиана – 5 суток при консервативном подходе и 2 суток при чрескожном коронарном вмешательстве [ЧКВ]). Первичной конечной точкой была комбинация смерти, инфаркта миокарда (ИМ) и рефрактерной ишемии за 9 суток. Вторичными исходами считались отдельные компоненты первичной точки за 30 суток и 6 месяцев. Первичным исходом безопасности служили большие кровотечения. В рандомизированном двойном слепом исследовании OASIS-6 эффективность Ф сравнивалась со стандартной помощью, включавшей НФГ (например, после тромболизиса фибрин-специфичными препаратами или при выполнении ЧКВ) или не включавшей его (например, после тромболизиса фибрин-неспецифичным препаратом). Терапия продолжалась до 8 суток. Первичной конечной точкой была комбинация смерти и ИМ за 30 суток. Вторичные исходы включали отдельные компоненты первичной точки. Основным исходом безопасности служили большие кровотечения по классификации группы TIMI. В данном анализе эффективность оценивалась по частоте комбинации смерти, ИМ и инсульта; безопасность – по частоте больших кровотечений за 30 суток после рандомизации. Результаты. В анализ были включены данные 26 512 участников: 13 242 больных, получивших НФГ или Э (группа гепарина), и 13 270 пациентов из группы Ф. Исходные характеристики участников в группах были хорошо сопоставимы: средний возраст – 65 лет, две трети составили мужчины, диагноз нестабильной был установлен у 28% больных, ИМ без подъема сегмента ST – у 34% и ИМ с подъемом сегмента ST – у 38% пациентов. Пропорции больных с предшествующими реваскуляризациями миокарда, сердечной недостаточностью, гипертензией, сахарным диабетом в группах гепарина и Ф также были одинаковыми. Всего 19 085 (72%) участников подверглись инвазивной стратегии, из них 13 250 (50%) – в пределах 72 часов от рандомизации. 7427 (28%) пациентов лечились консервативно. Сопутствующая терапия отличалась высокой степенью «доказательности»: аспирин получали 97% участников, тиенопиридины – 72%, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина II – более 70%, бета-блокаторы – 87% и статины – более 78%. За 30 суток первичная конечная точка (смерть, ИМ или инсульт) зафиксирована у 7,2% пациентов группы Ф против 8,0% больных группы гепарина (отношение риска [ОР] – 0,91; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,83–0,99; р=0,03). Применение Ф также привело к снижению риска смерти на 11% (3,8% против 4,3% в группе гепарина; ОР – 0,89; р=0,05) и тренду к снижению ИМ (ОР – 0,92; р=0,19) и инсульта (ОР – 0,82; р=0,14). Большая эффективность Ф сохранилась и до 6 месяцев наблюдения в отношении первичной конечной точки (11,5% против 12,8%; ОР – 0,90; р=0,002) и общей смертности (6,5% против 7,3%; ОР – 0,89; р=0,01). В группе Ф отмечено меньше больших кровотечений, чем в группе гепарина (2,2% против 3,7% соответственно; ОР – 0,58; 95% ДИ 0,50–0,68; р<0,00001), в том числе и фатальных геморрагий (24 против 40 случаев; ОР – 0,60; р=0,04). При терапии Ф было меньше пациентов со снижением гемоглобина ≥3 г/дл (255 против 406 случаев; ОР – 0,63; р<0,001), с переливанием >2 доз эритроцитарной массы (277 против 382 случаев; ОР – 0,62; р<0,001), с хирургическим вмешательством для остановки кровотечения (49 против 82 случаев; ОР – 0,60; р<0,004). Общий клинический эффект (смерть, ИМ, инсульт и большое кровотечение) оказался в пользу Ф как за 30 суток (9,3% против 11,1% в группе гепарина; ОР – 0,83; р<0,0001), так и за 6 месяцев (13,9% против 16,1% соответственно; ОР – 0,85; р<0,0001). У пациентов, подвергнутых инвазивному лечению, общий клинический эффект Ф был лучше, чем при терапии гепарином (9,4% против 10,8%; ОР – 0,86; 95% ДИ 0,79–0,94; р=0,001), прежде всего, за счет снижения частоты кровотечений (3,5% против 5,0%; ОР – 0,70; р<0,0001) при сопоставимой частоте ишемических событий (6,8% против 7,0%; ОР – 0,97; р=0,63). При ранней инвазивной стратегии общий клинический эффект также оказался в пользу Ф (9,9% против 11,3% в группе гепарина; ОР – 0,87; р<0,0001), в том числе после исключения пациентов ОКСПST с первичным ЧКВ (10,3% против 13,1%; ОР – 0,78; р<0,0001). В подгруппе участников, которым проводилась консервативная терапия, общий клинический эффект Ф также был лучше, чем при лечении гепарином (9,0% против 12,0% соответственно; ОР – 0,74; 95% ДИ 0,64–0,85; р<0,0001) как за счет снижения риска ишемических событий первичной конечной точки (8,4% против 10,5%; ОР – 0,80; р=0,003), так и уменьшения частоты больших кровотечений (1,6% против 3,0% соответственно; ОР – 0,53; р=0,0001). Более благоприятный общий клинический эффект Ф прослежен во многих подгруппах участников: старше и моложе 65 лет, с диабетом и без него, с перенесенным инсультом и без анамнеза инсульта, с клиренсом креатинина больше и меньше медианы. Важно, что преимущество Ф над гепарином сохранялось при сопутствующем применении тиенопиридинов или антагонистов гликопротеина IIb/IIIа. Тромбоз катетера отмечен у 0,89% пациентов группы Ф против 0,22% больных группы гепарина (ОР – 3,98; 95% ДИ 1,74–9,09). Однако при предшествующем ЧКВ введении НФГ тромбоз катетера в группе Ф встретился только в одном случае. Выводы. В сравнении с антитромботической терапией, основанной на гепарине (НФГ или Э), применение Ф привело к снижению общей смертности, основных ишемических событий и больших кровотечений у пациентов с любым вариантом ОКС. Терапия Ф сопровождалась более предпочтительным общим клиническим эффектом как при инвазивном, так и при консервативном лечении больных. Исследователи подсчитали, что использование Ф вместо гепарина приведет к спасению 5 жизней и предотвращению 3 дополнительных ИМ и инсультов и 10 больших кровотечений на каждые 1000 пролеченных пациентов. Источник. Mehta S.R., Boden W.E., Eikelboom J.W. et al. Antithrombotic therapy with fondaparinux in relation to interventional management strategy in patients with ST- and non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: an individual patient-level combined analysis of the Fifth and Sixth Organization to Assess Strategies in Ischemic Syndromes (OASIS 5 and 6) randomized trials. Circulation. Nov. 11, 2008;118:2038-2046.
Статья-источник Medline абстракт
1. По данным испытания OASIS-5, у больных с острым коронарным синдромом фондапаринукс реже, чем эноксапарин, вызывает кровотечения при сходной эффективности. 2. Применение фондапаринукса у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Результаты испытания OASIS-6. См. также: При чрескожном коронарном вмешательстве фондапаринукс безопаснее эноксапарина. Данные испытания OASIS-5. При острых коронарных синдромах лучшее соотношение польза/безопасность фондапаринукса объясняется его большей безопасностью у больных с почечной дисфункцией. Cравнениe эффективности фондапаринукса и нефракционированного гепарина у больных, подвергнутых ЧКВ. |
|
|
|
|
|