Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Ведение новорождённых с пневмотораксом: возможны ли варианты? Печатать
10.12.08
Пневмоторакс (ПТ) – это опасное для жизни состояние с высокой летальностью, которое развивается в неонатальном периоде чаще, чем в любом другом периоде жизни. Текущая  практика лечения младенцев с ПТ, нуждающихся в искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ), основывается на введении дренажной трубки в плевральную полость (ДТПП).
Целью настоящего исследования была оценка частоты и результатов лечения новорождённых с потребностью в ИВЛ и ПТ без ДТПП, а также определение клинических и лабораторных особенностей таких пациентов.

Методы и ход исследования.
С января 1992 г. по декабрь 2005 г.  в университетском центре 3 уровня г. Бирмингема (США; штат Алабама) было проведено ретроспективное исследование всех младенцев с ПТ, которые поступили в отделение реанимации и интенсивной терапии новорождённых (NICU) и нуждались в ИВЛ.
Характеристики новорождённых, респираторные и рентгенологические диагнозы, а также данные о респираторной поддержке (назначения метода ИВЛ и газы крови) были сравнены между пациентами, которые первоначально лечились с ДТПП (группа ДТПП) и теми, кто первоначально лечился без ДТПП (группа контроля). Группа контроля, в свою очередь, подразделялась на младенцев, у которых первоначально применялись аспирационные иглы (АИ; подгруппа АИ) или выжидающее лечение (ВЛ; подгруппа ВЛ). Дети из подгруппы АИ, получившие впоследствии (< 2 часов) ДТПП, были включены в группу ДТПП.
Результаты.
Из 14 614 младенцев, поступивших в  NICU в течение периода изучения, у 307 (185 недоношенных и 119 доношенных) или 2,1% (1,9% недоношенных и 2,6% доношенных) детей был диагностирован ПТ.
14 пациентов не прошли полного обследования. 37 детей имели ДТПП в течение реанимации, 25 младенцев - до поступления в NICU (в больнице обращения), 93 младенца не были на ИВЛ, и у 2 детей были множественные  врождённые аномалии. Оставшиеся 136 младенцев на ИВЛ, включённые в исследование, были разделены на 2 группы: ДТПП (n = 101 [74%]) и контроля (n = 35 [26%]). Подгруппы АИ и ВЛ составили 14 и 21 пациент соответственно.
Доношенные новорождённые из обеих групп изучения имели сопоставимые гестационный возраст (ГВ) и вес при рождении (ВР). Недоношенные младенцы из группы контроля были более зрелыми (30 ± 4 против 27 + 4 недели ГВ; P < 0,001) и имели более высокий ВР (1653 ± 718 против 1109 ± 654 г; P < 0,001), чем дети из группы ДТПП. В целом, распределение респираторных диагнозов в этих 2 группах и подгруппах было сопоставимо (P = 0,46). 76% пациентов контроля (86% в подгруппе АИ и 66% в подгруппе ВЛ) и 74% - с ДТПП  имели респираторный дистресс-синдром; все дети (8 пациентов) с легочной гипоплазией лечились с помощью ДТПП. Транзиторное тахипноэ отмечалось у 4 (4%) новорождённых в группе ДТПП, у 0 (0%) - в подгруппе АИ и 1 (5%) пациента в подгруппе ВЛ; персистирующая легочная гипертензия - у 4 (4%), 1 (7%) и 2 (10%); синдром аспирации мекония  - у 3 (3%), 0 (0%) и 2 (10%); пневмония  у 1 (1%), 0 (0%) и 0 (0%) соответственно. Сурфактант был использован у 70 (69%) детей в группе  ДТПП, у 10 (77%) - в подгруппе АИ и у 10 (48%) - в подгруппе ВЛ.
Не было никаких различий между группами в типе дыхательной поддержки (P = 0,25). Частота применения различных стратегий ИВЛ была следующей: CMV – 70% в группе ДТПП, 85% в подгруппе АИ и 80% в подгруппе ВЛ; HFV – 24%, 8% и 10%; CPAP –  6%, 8% и 10% соответственно.
ПТ произошел раньше у младенцев из группы контроля  (2 + 1 и 2 + 3 дня в подгруппах АИ и ВЛ соответственно против 5 ± 6 дней в группе ДТПП; P < 0,01). Из 29 новорождённых с напряжённым ПТ 26 (90%) лечились с помощью ДТПП, 2 младенца – с применением АИ и 1 получил ВЛ. Двухсторонний ПТ отмечался у 6 (6%) новорождённых в группе ДТПП, у 0 (0%) - в подгруппе АИ и у 1 (5%) - в подгруппе ВЛ.
Пациенты из группы контроля были на более низких  режимах вентилятора  по сравнению с младенцами из группы ДТПП перед возникновением ПТ (P < 0,05). Среднее давление в дыхательных путях  (MAP) в группе ДТПП составляло 10,8 + 4,1 см вод. ст., в подгруппе АИ – 7,4 + 1,1 см вод. ст., в подгруппе ВЛ – 9,1 + 2,8 см вод. ст.; фракция вдыхаемого  кислорода  (FiO2) – 67 + 27, 54 + 21 и 56 + 28, соответственно.
Дети в контрольной группе также нуждались в более низких режимах вентилятора, когда ПТ был диагностирован. MAP в группе ДТПП составляло11,6 + 4,0 см вод. ст., в подгруппе АИ – 9,3 + 3,8 см вод. ст., в подгруппе ВЛ – 9,4 + 3,1 см вод. ст., различие между группами контроля и ДТПП было существенным (P < 0,05). FiO2 в группе ДТПП была 92 + 16, в подгруппе АИ - 76 + 29, в подгруппе ВЛ  65 + 25, различие между группами контроля и ДТПП было также достоверным (P < 0,001). При этом у пациентов контрольной группы при диагностированном ПН были лучше показатели газов крови по сравнению с младенцами из группы ДТПП. Сатурация кислорода в группе ДТПП составляла 77 + 18%, в подгруппе АИ – 84 + 16%, в подгруппе ВЛ - 92 + 4%; показатель PCO2 составил 67 + 26 мм рт ст, 56 + 38 мм рт ст и 48 + 16 мм рт ст; pH крови – 7,16 + 0,19, 7,22 + 0,09 и 7,30 + 0,12 соответственно (достоверная разница между показателями контрольной и ДТПП группы P < 0,05 во всех случаях). Дополнительный анализ показал, что различия были существенны  только межу подгруппой ВЛ и группой ДТПП.
Из 35 младенцев, которых первоначально лечили без ДТПП, у 27 (77%) ПТ разрешился без дополнительного вмешательства. У 2 (10%) младенцев из подгруппы ВЛ против 6 (43%) - из подгруппы АИ (P < 0,05) в последующие 5 – 120 часов после начального лечения была размещена ДТПП из-за персистирования  ПТ без клинического улучшения.
Выводы.
Авторы исследования пришли к выводу, что лечение новорождённых с ПТ и потребностью  в ИВЛ возможно без первоначальной установки ДТПП. По мнению авторов, выжидательная тактика лечения по сравнению с применением аспирационных игл более оправдана у данного контингента больныхз с точки зрения возможной постановки ДТПП в дальнейшем.
Ограничениями данного исследования были его наблюдательный и ретроспективный характер и единственный центр изучения.
Авторы считают, что необходимы дополнительные исследования для оценки эффективности выжидательной тактики у новорождённых с ПТ, особенно у тех из них, кто находится на относительно низкой вентиляционной поддержке и с приемлемыми уровнями газов крови.
Источник.
Ita Litmanovitz et al. Expectant management of pneumothorax in ventilated neonates. Pediatrics. November 2008; 122(5):e975-e979. Статья-источник. Medline абстракт.

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Ведение новорождённых с пневмотораксом: возможны ли варианты?
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав