Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Антимикробная профилактика после первого эпизода мочевой инфекции у детей не влияет на частоту рецидивов заболевания. Печатать
10.12.08
Инфекция мочевого тракта (ИМТ), самая частая бактериальная инфекция у младенцев и детей раннего возраста, ассоциируется с такими отдаленными последствиями, как протеинурия, артериальная гипертензия и хроническая болезнь почек. Для профилактики рецидивов ИМТ, частота которых в течение первого года после ее дебюта составляет до 30%, используется антимикробная профилактика (АП), несмотря на доказательства низкой ее эффективности. Результаты некоторых исследований свидетельствуют не только о бесполезности, но о вредности АП, связанной с развитием антибиотикорезистентности бактерий, вызывающих обострение ИМТ.
Итальянские ученые провели многоцентровое, контролируемое, рандомизированное, открытое
исследование в параллельных группах с целью оценить эффективность АП у детей после первого эпмзода ИМТ на фоне либо без пузырномочеточникового рефлюкса (ПМР) нетяжелой степени.
Методы и ход исследования.
В исследование включили 338 детей в возрасте от 2 мес до 7 лет с первым эпизодом ИМТ из 22 детских отделений на северо-востоке Италии (05.2000-08.2006). Критерии включения: отсутствие ПМР или наличие нетяжелого (1-3 степени) ПМР; нормальная функция почек. Критерии исключения: сочетанные пороки мочевого тракта и/или тяжелое поражение почек (функция 1 почки <30%), которое выявляли по данным сцинтиграфии с димеркаптосукцинатом (DMSA). УЗИ и DMSA-сканирование почек выполняли в течение 10 дней от начала лечения антибиотиками (АБ) по поводу ИМТ, цистоуретрографию - в течение 2 мес после дебюта ИМТ. Первый курс АБ-лечения ИМТ включал внутривенный (в/в) цефтриаксон 3 дня+ко-амоксиклав per os 7 дней либо ко-амоксиклав per os 10 дней. Далее детей рандомизировали на 3 группы в зависимости от наличия или отсутствия ПМР. В 1 гр включили детей с положительными DMSA-симптомами острого пиелонефрита ([ПЕН], фокальным или диффузным снижением захвата DMSA без признаков уменьшения кортикального слоя почек) и без ПМР; во 2 гр - с отрицательными DMSA-симптомами ПЕН и с ПМР; в 3 гр - с положительными DMSA-симптомами ПЕН и с ПМР. Во второй части исследования каждая группа детей была рандомизирована на 2 подгруппы - с или без АП. В группу А (n=127; 37,6%) включили детей, не получавших АП; в группу Б (n=211; 62,4%) - детей, которые получали АП (ко-тримоксазол [n=98; 46%] или ко-амоксиклав [n=113; 54%] в дозе 15 мг/кг ежедневно). В течение первых 6 мес наблюдения исследовали мочу на бактериальную культуру ежемесячно, в последующем - 1 раз в 2 мес; осмотр детей проводили 1 раз в 6 мес; через 6-12 мес делали повторное DMSA-сканирование. Первичной конечной точкой исследования было первое обострение ИМТ в течение 12 мес после рандомизации; вторичной конечной точкой - появление новых очагов нефросклероза (НС) вследствие рецидивов ИМТ по данным DMSA-сканирования.
Результаты.
Первый эпизод ИМТ лечили с использованием в/в АБ у 151 (45%) пациента; 183 (55%) - получали только пероральные АБ. Группы А (неАП) и Б (с АП) были сопоставимы по исходным данным. Медина возраста была 10,2 и 10,6 мес; девочки составили 70,9% и 68,5%; среднее значение температуры тела при первом эпизоде ИМТ - 39,3±0,620С и 39,3±0,780С ; лейкоцитоз - 18,0±7,9 и 18,2±6,4×109 кл/л; СОЭ - 60±32 и 62±27 мм/час; С-реактивный белок - 20±13 и 20±16 мг/л; ПМР 1 ст имели 8,7% и 9,0%; 2 ст - 16,5% и 17,5%; 3 ст - 11,0% и 12,3% соответственно; большинство детей (63,8% и 61,2%) не имели ПМР.
Последующее наблюдение не вывило достоверных различий между группами А и Б в частоте рецидивирования ИМТ в течение 12 мес, которая составила 12 (9,45%) эпизодов в неАП-группе и 15 (7,1%) в АП-группе. Частота рецидивирования ИМТ возрастала от 3,8% у детей без ПМР до 6,7% у пациентов с ПМР 1 ст; 8,6% - с 2 ст и 30% - с 3 ст (р<0,01). В подгруппах детей с ПМР (n=46; 19,6% в А-группе и n=82; 12,1% в Б-группе) рецидивы ИМТ отмечены у 9 (19,6%) и 10 (12,1%) пациентов. Частота рецидивирования была сходной при анализе в подгруппах в зависимости от степени ПМР: при 1 ст - 9,1% в А-группе и 5,3% в Б-группе; при 2 ст - 9,1% и 8,1% соответственно. Однако при ПМР 3 ст рецидивы ИМТ несколько чаще омечались в А-группе (42,9% против 23,1% в Б-группе).
Анализ показал, что отсутствие АП не являлось фактором риска рецидивирования ИМТ. Использование АП недостоверно снижало рецидивы ИМТ в среднем на 43% по всем подгруппам (отношение риска HR=0,57; 95% доверительный интервал [ДИ]: 0,26-1,24). Напротив, увеличение степени ПМР было сопряжено с повышенным риском рецидивирования ИМТ: при 1 ст ПМР - на 75% (HR=1,75; 95% ДИ: 0,37-8,27); при 2 ст - на 87% (HR=1,87; 95% ДИ: 0,56-6,21); при 3 ст - в 7,58 раз (HR=7,58; 95% ДИ: 3,01-19,1; р<0,01).  Фактором, протективным с отношении рецидивов ИМТ, было увеличение возраста ребенка: с каждым месяцем риск понижался на 7% (HR=0,93; 95% ДИ: 0,86-0,99). Повторное DMSA-сканирование не выявило различий между группами по частоте появления новых очагов НС в зависимости от использования или нет АП, которая составила 28,7% в А-группе (против 25,7% в Б-группе) в почке с начальными DMSA-симптомами ПЕН и 1,9% (против 1,1% соответственно) в противоположной почке. Причинами рецидивирования ИМТ были Escherichia coli  (70% случаев), Proteus mirabilis и Enterobacter (по 7%); Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella oxytoca, Klebsiella pneumoniae и Citrobacter (по 4%). У 1 пациента за время наблюдения была проведена хирургическая коррекция ПМР.
Выводы.
Антибактериальная профилактика в течение 12 мес после первого эпизода ИМТ на фоне или без ПМР нетяжелой степени не сокращала частоту рецидивирования ПЕН. Исключение составили дети с ПМР 3 ст, у которых отсутствие АП приводило к недостоверному увеличению частоты рецидивов ИМТ. Анализ показал, что ПМР 3 ст - это фактор риска рецидивирования ИМТ. Напротив, увеличение возраста ребенка - это фактор, предохраняющий от повторных эпизодов ИМТ. АП также не защищала от появления новых очагов НС вследствие рецидивирования ИМТ.
Таким образом, врач должен дифференцированно подходить к назначению АБ-профилактики мочевой инфекции у детей. Выбор тактики определяется результатами нефроурологического обследования. Наличие ПМР ≥3 ст - повод для назначения АБ-профилактики; отсутствие ПМР, что встречается у большинства детей с ПЕН, позволяет обходиться без использования АБ-профилактики. Подобный подход позволит избежать ненужной лекарственной нагрузки на ребенка и предупредить формирование антибиотикорезистентности микроорганизмов.
Источник.
Giovanni Montini et al. Prophylaxis After First Febrile Urinary Tract Infection in Children? A Multicenter, Randomized, Controlled, Noninferiority Trial. Pediatrics 2008;122;1064-1071. Статья-источник. Medline абстракт.

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Антимикробная профилактика после первого эпизода мочевой инфекции у детей не влияет на частоту рецидивов заболевания.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав