Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

О долгосрочном назначении антиагрегантов больным инфарктом миокарда, перенесшим кровотечение в стационаре. Печатать
17.12.08
В многочисленных исследованиях показано, что кровотечения у больных острыми коронарными синдромами (ОКС) связаны с худшим ближайшим и отдаленным прогнозом. Хотя истинные причины этой связи до конца не выяснены, предполагается, что существенное значение может иметь длительное невозобновление антитромбоцитарной терапии, отмененной в стационаре. Для проверки этой гипотезы американские ученые провели анализ данных проспективного регистра инфаркта миокарда (ИМ) PREMIER.
Методы и ход исследования.
С 1 января 2003 г. по 28 июня 2004 г. в 19 госпиталях в исследование было проспективно включено 2498 пациентов острым ИМ. Исключались больные, переведенные из других центров спустя > 24 часов от начала симптомов заболевания, и с ИМ, развившемся после избирательной коронарной реваскуляризации.
Регистрировались клинико-демографические данные и клинические характеристики больных, частоту внутригоспитального использования коронарографии и процедур реваскуляризации миокарда, препараты, назначенные при выписке из госпиталя. После выписки через 1, 6 и 12 месяцев проводились интервью по телефону, во время которых собиралась информация о текущей терапии и промежуточных госпитализациях. Финальный опрос был выполнен в августе 2007 г. для определения выживаемости участников за 3-летний период.
Из стационара был выписан 2481 пациент, из которых 2096 (83,9%) больных были прослежены через 1 месяц, 2064 (82,6%) – через 6 месяцев и 1960 (78,5%) – через 1 год.   
Госпитальные кровотечения определялись как малые и большие по классификации группы TIMI (внутричерепная геморрагия, клинически явная кровотечение со снижением гемоглобина ≥30 г/л или скрытая кровопотеря со снижением гемоглобина ≥40 г/л) или при переливании ≥ 1 дозы эритроцитов. Пациенты без явного кровотечения, которым потребовалась гемотрансфузия, из анализа исключались, если они при поступлении имели анемию (гематокрит <28%) или подвергались операции коронарного шунтирования.
Связь между госпитальным кровотечением и последующим назначением медикаментозной терапии (аспирина, тиенопиридинов, бета-блокаторов и статинов) проверялась с помощью моделей логистической регрессии с коррекцией на возраст, пол, артериальную гипертензию (АГ), сахарный диабет, частоту сердечных сокращений и артериальное давление при поступлении, клиренс креатинина, гематокрит, выполненные при госпитализации процедуры коронарной реваскуляризации. 
Результаты.
Кровотечения зарегистрированы у 301 (12%) пациентов, в том числе у 69 (23%) – желудочно-кишечные, и у 64 (21%) больных – местные геморрагии, связанные с доступом для катетеризации сердца. Гемотрансфузии были выполнены 198 пациентам (медиана объема трансфузии – 2 дозы; межквартильный интервал – от 2 до 4 доз).
Больные, перенесшие кровотечение, в сравнении с пациентами без кровотечения были достоверно старше (65 против 60 лет соответственно), чаще были женщинами (43% против 31%), имели такую сопутствующую патологию как АГ (70% против 63%), догоспитальные сердечную (18% против 11%) или почечную недостаточность (27% против 15%). Тем не менее, больные с госпитальным кровотечением и без кровотечения одинаково часто подвергались реваскуляризациям миокарда, как чрескожным коронарным вмешательствам (ЧКВ), так и коронарному шунтированию (67,8% против 71,4%; р=0,19).
Пациентам, перенесшим кровотечение, при выписке значительно реже назначались аспирин (82,8% против 93,3%; р<0,001), тиенопиридины (58,8% против 67,6%; р=0,002), бета-блокаторы (86,5% против 91,1%; р=0,01) и статины (78,1% против 83,6%; р=0,02). В многофакторном анализе различия в частоте назначения антитромбоцитарных препаратов между лицами с кровотечениями и без них сохранялись (отношение шансов [ОШ] – 0,45 [0,31–0,64] для аспирина и ОШ – 0,62 [0,42–0,91] для тиенопиридинов).
Через 1 месяц после выписки больные, перенесшие кровотечение, реже, чем пациенты без кровотечений, получали аспирин (66,1% против 76,8%; р<0,001; ОШ – 0,68 [0,50 – 0,92]), тиенопиридины (54,1% против 60,6%; р=0,05; ОШ – 0,83 [0,59 – 1,17] и статины (60,4% против 72,9%; р<0,001; ОШ – 0,65 [0,48 – 0,87]). Однако различия в частоте назначения бета-блокаторов исчезли (ОШ – 1,05; [0,76–1,44]).
Через 6 месяцев среди пациентов, перенесших кровотечение, принимавших аспирин все еще было меньше (65,4% против 77,0%; р<0,001; ОШ – 0,63 [0,46–0,87]). Тем не менее, частота приема тиенопиридинов, бета-блокаторов и статинов между группами оказалась сопоставимой. Через год после выписки межгрупповые различия по всем перечисленным группам препаратов исчезли. Сходная тенденция отмечена в подгруппах больных, перенесших ЧКВ (n=1432), или леченных консервативно (n=725), а также после исключения пациентов с промежуточными госпитализациями. Исследователи отметили, что частота возобновления антитромбоцитарной терапии была выше, когда пациенты после выписки наблюдались кардиологом или кардиохирургом, чем при амбулаторном наблюдении терапевтом, врачом общей практики или при отсутствии врачебного наблюдения. В частности, через 1 месяц после выписки частота назначения аспирина и тиенопиридинов кардиологом, терапевтом и при отсутствующем наблюдении составила 76% против 65% против 58% (р тренда=0,04) и 66% против 56% против 42% (р тренда=0,006) соответственно.
Выводы.
По данным регистра, пациентам ИМ, перенесшим во время госпитализации кровотечение, при выписке реже назначалась «доказательная» терапия, особенно антитромбоцитарные препараты. Различия с больными без кровотечений сохранялись до 6 месяцев наблюдения и чаще отмечались среди пациентов, амбулаторно курируемых не кардиологом.
По мнению исследователей, худшие исходы у больных ОКС с перенесенным кровотечением, отмечаемые в литературе, можно объяснить их более престарелым возрастом и большей частотой сопутствующей патологии (АГ, сердечной и почечной недостаточности). Однако более вероятным объяснением данного факта можно считать менее агрессивную профилактическую терапию, рекомендуемую в настоящее время после ИМ.
Полученные результаты, заключают авторы публикации, должны заставить лечащих врачей регулярно переоценивать состояние пациента с ОКС, перенесшего кровотечение, чтобы воспользоваться первым удобным случаем для безопасного возобновления эффективной профилактической терапии в полном объеме.     
Источник.
Wang T.Y., Xiao L., Alexander K.P. et al. Antiplatelet therapy use after discharge among acute myocardial infarction patients with in-hospital bleeding. Circulation. November 18, 2008;118:2139–2145.

Статья-источник

Medline абстракт

 

См. также:

Современные режимы антитромботической терапии связаны с повышенным риском желудочно-кишечных кровотечений.

При чрескожном коронарном вмешательстве бивалирудин реже, чем нефракционированный гепарин, вызывает большие кровотечения. Данные испытания ISAR-REACT 3.

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow О долгосрочном назначении антиагрегантов больным инфарктом миокарда, перенесшим кровотечение в стационаре.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав