|
|
|
|
Гипотермия у новорождённых с гипоксически-ишемической энцефалопатией эффективна и безопасна. |
|
|
17.12.08
|
Известно, что общая гипотермия (ОГ) в момент реанимационных мероприятий уменьшает частоту летальных исходов, и умеренных и серьёзных нарушений психомоторного развития у новорождённых с гипоксически-ишемической энцефалопатией (ГИЭП) вследствие острой перинатальной асфиксии. Цель настоящего исследования состояла в том, чтобы оценить долгосрочные (в возрасте 18 - 22 месяцев) безопасность и эффективность ОГ у младенцев с ГИЭП.
Методы и ход исследования.
Настоящее изучение базировалось на данных рандомизированного мультицентрового исследования, проведённого в 15-ти медицинских центрах Института детского здоровья и развития человека (NICHD; США) с июля 2000 г. по май 2003 г.
Пациенты, отвечающие критериям включения (гестационный возраст ≥ 36 недель, госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии новорождённых [NICU] в первые 6 часов жизни, наличие умеренной или тяжёлой ГИЭП), получили либо обычное лечение (группа контроля; n =106), либо ОГ, начатую в первые 6 часов после рождения с охлаждением до температуры (t) в пищеводе 33,5°C в течение 72 часов с последующим медленным 6-ти часовым обратным нагреванием (группа гипотермии; n = 102).
Первичным результатом была смерть или умеренная/серьёзная инвалидность в возрасте 18 - 22 месяца. Серьёзная инвалидность была определена как индекс умственного развития (MDI по шкале Bayley) < 70 или оценка моторной функции (GMFCS) от 3 до 5, или двухсторонняя слепота, или глухота, требовавшая коррекции. Умеренная инвалидность включала MDI от 70 до 84 или оценку GMFCS на уровне 2, или дефицит слуха без потребности в коррекции, или наличие судорог в возрасте18 месяцев.
Результаты.
Ни у кого из младенцев в качестве причины энцефалопатии не было врождённых дефектов, метаболических или нейромышечных нарушений.
Среднее время достижения ОГ было 0,9 + 0,5 часа (диапазон: 0,25 – 3,50 часа). Средний максимум охлаждения ниже целевой t = 33,5°C составил –1,4°C + 0,6°C (диапазон: 0,0°C – 4,1°C). Среднее время до максимума охлаждения ниже целевой t было 1,3 + 1,0 час (диапазон: 0,25 – 8,00 часов). Среднее время коррекции t после избыточного охлаждения, определённое в пределах 0,1°C целевой t, было 1,9 + 3,6 часа (диапазон: 0,0 – 21,0 час) после начала охлаждения. 1 ребёнку не удалось отрегулировать целевую t. 40 зарегистрированных значений t были < 32,0°C. В 72 часа ОГ средняя t в пищеводе была 33,4°C + 0,4°C. В 76 часов вмешательства изучения в течение стадии обратного нагревания средняя t в пищеводе была 35,3°C + 0,6°C, в 78 часов – 35,9°C + 0,8°C.
В группе гипотермии не было существенной разницы значений t в пищеводе у детей, получавших противосудорожные или седативные препараты, и тех, кто их не получал.
Использование инотропных средств, восполнение объёма циркулирующей крови, переливание крови или тромбоцитов в течение периода вмешательства изучения было сопоставимо среди младенцев из групп гипотермии и контроля. Количество младенцев с клиническими судорогами в начале, в 48 и 72 часа вмешательства изучения было подобно в обеих группах, но в 24 часа меньше младенцев с ОГ имели судороги.
Количество пациентов, которые имели недостаточность со стороны любой из 7 систем (кроме центральной нервной системы – ЦНС) - лёгочной, сердечно-сосудистой, почечной, желудочно-кишечной, иммунной, гематологической и метаболической - было 76 в группе гипотермии и 77 в группе контроля. Недостаточность 1-ой из 7 систем, кроме ЦНС, имели 25 младенцев в группе гипотермии и 36 - в группе контроля, 2-х систем - 23 и 13 детей, 3-х систем - 14 и 15 детей соответственно. Недостаточность 4-х систем имели 7 младенцев в группе гипотермии и 10 - в группе контроля, > 4 систем - 7 и 3 детей соответственно.
Количество младенцев с персистирующей легочной гипертензией (PPHN) было 25 в группе гипотермии и 23 в группе контроля. Средняя фракция вдыхаемого кислорода у детей с PPHN в течение 72 часов не различалась между группами. Количество пациентов, получивших ингаляционный оксид азота или экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ECMO), также было сопоставимо между 2 группами.
Параметры роста и количество повторных госпитализаций были близки у пациентов из обеих группах. В группе гипотермии было 22 (30%) ребёнка с микроцефалией, в группе контроля - 17 (27%) (P = 0,77).
Было зарегистрировано 38 случаев смерти в группе контроля и 24 - в группе гипотермии. У 44 детей была диагностирована серьёзная инвалидность (у 25 - в группе контроля и у 19 - в группе гипотермии), у 3 - умеренная инвалидность (у 1 - в группе контроля и 2 - в группе гипотермии). Имело место снижение частоты первичного результата и тенденция к уменьшению частоты серьёзной инвалидности после ОГ. Среднее время до максимума избыточного охлаждения, среднее время до коррекции целевой t и длительность зарегистрированной t в пищеводе < 33,5°C не были связаны с первичным результатом.
Напротив, первичный результат был связан с наличием недостаточности ряда других систем в течение неонатального периода (в дополнение к ГИЭП). Дыхательная недостаточность (n = 63) была связана с первичным результатом в 65% против 48% при ее отсутствии (P = 0,02), почечная недостаточность (n = 44) - в 68% против 49% соответственно (P = 0,03). Была отмечена тенденция влияния сердечно-сосудистой недостаточности (n = 91) на первичный результат в 60% против 48% без сердечно-сосудистой недостаточности (P = 0,09). Недостаточность других систем в дополнение к ГИЭП не увеличивала риск первичного результата.
Выводы.
Авторы исследования пришли к выводу, что ОГ у младенцев с ГИЭП безопасна и снижает частоту последствий, приводящих к инвалидности в возрасте 18 – 22 месяцев.
По мнению авторов, контроль t тела у данного контингента должен осуществляться и спустя 6 часов после прекращения охлаждения и начала обратного нагревания, так как неясно, когда достигается нормальная t. Кроме того, возможно, что ранняя и более глубокая ОГ может быть более эффективной.
Ограничением настоящего исследования было то, что не учитывался профиль коагуляции или статус вязкости крови для всех участников; не проводилось постоянное видеонаблюдение за пациентами во время ОГ (возможный недоучёт частоты судорог); а также то, что не оценивалась безопасность ОГ в течение транспортировки младенцев в NICU.
Авторы считают, что последующие клинические исследования должны сосредоточиться на определении оптимальной t и продолжительности ОГ для достижения максимальной нейропротекции у новорождённых с ГИЭП.
Источник.
Seetha Shankaran et al. Outcomes of safety and effectiveness in a multicenter randomized, controlled trial of whole-body hypothermia for neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy. Pediatrics. October 2008; 122(4): e791-e798.
Статья–источник Medline абстракт См. также: 1) Гипотермия снижает риск смерти и инвалидности у новорождённых. 2) Гемодинамика при гипотермии у новорожденных после асфиксии. |
|
|
|
|
|
|
