|
|
|
|
Периоперационное использование метопролола может снижать смертность у пациентов с патологией коронарных сосудов, которым выполняются некардиохирургические операции. |
|
|
17.12.08
|
Профилактилактическое использование бета-адреноблокаторов для периоперационной защиты миокарда изучалось во многих исследованиях последнего времени. В современных руководствах поддерживается использование бета-блокаторов у пациентов высокого риска, которым выполняются расширенные некардиохирургические вмешательства. Исследователи из Белграда во главе с Vesna Miodrag Karapandzic провели проспективное обсервационное клиническое исследование для того, чтобы оценить эффективность своего оригинального протокола кариопротекции с использованием кардиоселективного бета-1-адреноблокатора метопролола, впервые назначаемого пациентам с подтвержденной ангиографией ишемической болезнью сердца, которым выполнялись расширенные некрадиохирургические операции с использованием общей анестезии.
Методы и ход исследования.
В исследование были проспективно включены 111 пациентов, которым выполнялись абдоминальные операции (исключая операции на сосудах) в отделении абдоминальной хирургии Университетского Клинического Центра в Белграде с июля 2002 по декабрь 2003 годов. Критерием включения было наличие подтвержденной с помощью ангиографии ИБС. Оценка риска, периоперационная подготовка и ведение проводились в соответствии с протоколами Американского Колледжа Кардиологов/ Американской Ассоциации Сердца (ACC/AHA) 2002 года. Пациентам проводился ЭКГ мониторинг во время операции и в течение 72 часов после операции. Через 6 и 12 часов после операции оценивались маркеры повреждения миокарда (креатинин-киназа-MB и тропонин), также в соответствии с рекомендациями ACC/AHA 2002 года.
По классификации ASA физический статус пациентов был оценен как II класс у 28 (25,2%), как III класс у 53 (47,7%) и как IV класс у 30 (27,0%) из всех 111 включенных пациентов. 72 из включенных пациентов длительно принимали до операции метопролол, однако 9 из них препарат был отменен в связи с выявлением противопоказаний. 39 пациентов не принимали длительно метопролол до операции, однако 20 из них препарат был назначен непосредственно перед операцией.
Пациенты были разделены на две группы: тех, кто получал терапию бета-блокаторами во время операции (83/111, 74,8%) и тех, кто не получал терапию бета-блокаторами (28/111, 25,2%). Все пациенты основной группы имели показания для периоперационного назначения бета-блокаторов.
В первой группе метопролол был назначен в таблетках в дозе от 25 до 100 мг в сутки, разделенной на два приема, включая день операции. Препарат вводился также внутривенно в течение 24 – 96 часов после операции в дозе 5 – 15 мг в сутки. Метопролол назначался в эквивалентных дозах, начиная с предоперационного периода, до 30 дня после операции. Доза препарата определялась уровнем АД и значением ЧСС, которые контролировались каждый раз перед приемом препарата. Интервалы целевого АД были 110/70 – 120/80 мм рт ст, целевого ЧСС – от 55 до 60 ударов в минуту. Пациенты второй группы получали стандартное лечение без бета-блокаторов.
Авторы привели исходные характеристики пациентов, включенные в исследование, однако не провели сравнения пациентов между группами по этим характеристикам. По предоставленной информации, однако, можно понять, что пациенты были, очевидно, неоднородны по исходным характеристикам. Так, в группе больных, не получавших метопролол, вероятно, большая доля больных имели исходно острую или хроническую сердечную недостаточность (7/28 против 10/83), также среди больных, не получавших метопролол было больше пациентов с хроническим обструктивным заболеванием легких (11/28 против 0/88). У пациентов регистрировались следующие вновь развившиеся осложения: (1) гипертензия (АД > 160/100 мм рт ст); (2) вновь развившиеся аритмии и нарушения проводимости; (3) транзиторная ишемия миокарда с болями или без болей в грудной клетке (транзиторное и/или повторное повышение ST > 2 мм в отведениях V1, V2 и V3 или более 1 мм в других отведениях или снижение ST более, чем на 1 мм по крайней мере в двух смежных отведениях и/или симметричная инверсия зубца T более 1 мм); вновь развившаяся сердечная недостаточность, в соответствии с критериями Framingham; (5) нефатальный инфаркт миокарда (ИМ) в соответствии с критериями Европейского Общества Кардиологов/Американского Колледжа Кардиологов 200; Не приведшая к смерти остановка сердца и (7) смертность от сердечных причин к 30-му дню после операции.
Анализировались следующие возможные побочные эффекты: гипотензия, брадикардия, вновь развившаяся АВ блокада, вновь развившаяся сердечная недостаточность и острый бронхоспазм.
Результаты.
В группе пациентов, получавших метопролол, отмечался статистически значимо более низкий уровень всех учитываемых осложнений, чем в группе не получавших метопролол (во всех случаях p < 0,05), кроме частоты развития ИМ. Однако частота периоперационного развития ИМ также была ниже у пациентов получавших метопролол (p > 0,05). Послеоперационная смертность от сердечных причин к 30 дню после операции составляла 1,2% (1/83) в группе метопролола против 7,1% (2/28) в контрольной группе (p < 0,05). Всего периоперационные кардиальные осложнения развились у 59,5% (66/111) из всех включенных пациентов.
Побочные эффекты на бета-блокаторы были зафиксированы только у одного больного в виде транзиторной ишемии и полной АВ блокаде.
Выводы.
Авторы делают вывод о том, что ведение пациентов по протоколу периоперационной кардиопротекции с использованием кардиоселективного бета-блокатора метопролола может значительно снижать летальность к 30-му дню после открытых абдоминальных несосудистых операций у пациентов с ИБС.
Методологичeское несовершенство дизайна и отсутствие рандомизации в исследовании ограничивают ценность полученных результатов. Пациенты значительно различались по исходным характеристикам и факторам риска, что могло оказать влияние на различие исходов в группах. Возможно, бóльшую ясность в данном вопросе внесут результаты двух продолжающихся больших многоцентровых международных исследования, исследование PeriOperative ISchemic Evaluation (метопролол) на 10 000 пациентов и исследование DECREASE IV (бисопролол) на 6 000 пациентов.
Источник.
Karapandzic V.M., Vujisic-Tesic B.D., Pesko P.M., Nenadic B.M., Babic D.D. The effect of metoprolol on perioperative outcome in coronary patients undergoing nonvascular abdominal surgery. Journal of Clinical Anesthesia 2008; 20:284–289.
Medline абстракт.
|
|
|
|
|
|
|
