|
|
|
|
Магнитно-резонансная лимфография: высокоинформативный метод оценки поражения лимфатических узлов при раке простаты. |
|
|
24.12.08
|
Прогноз и тактика лечения при раке простаты в значительной степени зависят от того, имеются ли у больного метастазы в регионарные лимфатические узлы (ЛУ). До последнего времени единственным достоверным методом, который мог ответить на этот вопрос, была диссекция тазовых ЛУ (ДТЛУ). Однако данная операция весьма дорога и часто приводит к осложнениям.
Поэтому в настоящее время не проводят ДТЛУ, если по данным определенных номограмм вероятность пораженния ЛУ составляет менее 5%. Согласно этим номограммам, более высокий риск поражения регионарных ЛУ имеет место при следующих признаках: ПСА>10 нг/мл, индекс Глисона >6 или при стадии опухоли Т3 по данным пальцевого ректального исследования; при наличии этих признаков обычно проводится ДТЛУ.
По-видимому, диагностировать поражение регионарных ЛУ без операции могли бы помочь современные высокоинформативные диагностические методики: мультидетекторная КТ (МДКТ) и МРТ. В последнее время появилась возможность детально исследовать структуру ЛУ с помощью МРТ с использованием специфического, вводимого внутривенно лимфотропного контрастного препарата – Ферумокстрана-10 (ferumoxtran-10), представляющего собой мельчайшие частицы оксида железа.
Частицы оксида железа сначала вводятся внутривенно. Затем они медленно проникают из сосудистого русла в интерстициальное пространство и захватываются макрофагами. По лимфатическим путям эти макрофаги достигают лимфатических узлов. В нормальных ЛУ они вызывают сигнал низкой интенсивности на Т2-взвешенных изображениях при МРТ. Затруднения тока лимфы или изменение структуры ЛУ за счет метастаза приводит к уменьшению количества макрофагов в ЛУ, что при МТР будет проявляться в усилении интенсивности сигнала.
Данная методика называется магнитно-резонансной лимфографией (МРЛ). Ее высокая отрицательная прогностическая значимость для исключения метастазов в ЛУ продемонстрирована в некоторых академических центрах. Однако до сих пор не проводилось многоцентровых исследований по МРЛ с рассмотрением опухоли только одного органа (например, простаты).
Методы и ход исследования.
В настоящем проспективном исследовании участвовали 4 крупных университетских медицинских центра и 7 муниципальных клиник Нидерландов. В него было включено 375 последовательно поступавших больных с раком простаты, подтвержденном при биопсии. У всех них, согласно номограммам, был средний или высокий риск метастазов в ЛУ.
Средний возраст больных составлял 67 лет (разброс от 46 от 83 лет), медиана уровня ПСА 15 нг/мл (разброс от 3 до 10), медиана индекса Глисона 15 нг/мл (разброс от 3 до 10).
Всем больным проводили МДКТ, МРЛ и ДТЛУ. МДКТ и МРЛ должны были разделены по времени не более чем 1 неделей.
При МДКТ лимфатический узел считался злокачественным, если его короткий диаметр превышал 10 мм при овальной его форме и 8 мм при округлой форме.
МРЛ проводили через 1-1,5 суток после внутривенной капельной инъекции препарата Ферумокстран-10. При МРЛ о поражении ЛУ судили по интенсивности сигнала при чувствительных к железу Т2 взвешенных последовательностях. ЛУ считался непораженным, если испускаемый им сигнал был довольно равномерным и слабым, что указывало на наличие макрофагов, содержащих железо. Метастаз диагностировали, если в данном ЛУ обнаруживался участок повышенного сигнала, либо весь ЛУ испускал такие сигналы. Локализация и размеры ЛУ с метастазами по данным МДКТ и МРЛ независимо отмечались на специальной схеме. С этой схемой знакомились хирурги перед операцией ДТЛУ.
Из 375 больных открытая ДТЛУ проведена у 140 (37%), лапароскопическая ДТЛУ - у 221 (59%), тонкоигольная аспирационная биопсия – у 14 (4%).
ДТЛУ, как правило, заключалась в резекции ЛИ и фиброзно-жировой ткани вдоль наружной подвздошной вены и боковой стенки таза, снизу – до бедренного канала, сверху - до бифуркации общей подвздошной артерии.
Референтным методом для МДКТ и МРЛ служило морфологическое исследование ЛУ.
Подсчитывали чувствительность, специфичность, отрицательную и положительную прогностическую значимость.
Результаты.
Побочные эффекты после введения Ферумокстрана-10 отмечались редко. Среди них были: боль в пояснице (у 2% больных), диарея или схваткообразные боли в животе (у 2%), зуд кожи или крапивница (у 1%), головная боль (<1%).
По данным морфологического исследования метастазы в ЛУ обнаружены у 16% больных (у 61 из 375).
Показатель диагностической значимости метода | МДКТ | МРЛ | Достоверно ли различие | Чувствительность | 34% | 82% | p<0,05 (тест McNemar) | Специфичность | 97% | 93% | Различие недостоверно | Отрицательная прогностическая значимость | 88% | 96% | Различие недостоверно | Положительная прогностическая значимость | 66% | 69% | p<0,05 (тест McNemar) |
Примечательно, что у 40 (80%) из 50 больных, у которых при МРТ были выявлены метастазы в ЛУ, размеры этих ЛУ были нормальными. У 18 больных (30% больных с метастазами) МРТ вывили пораженные ЛУ за пределами обычного объема лимфодиссекции, что послужило основанием для расширения объема операции.
У 11 больных заключение МРЛ оказалась ложноотрицательным. Т.о., у больных с отрицательным заключением МРЛ шанс обнаружения метастазов в ЛУ при лимфодиссекции составил всего 4% (11 из 302).
Выводы.
Результаты данного исследования свидетельствуют о том, что у больных с раком простаты при среднем или высоком риске метастазов в ЛУ при негативном заключении МРЛ можно не проводить диссекцию тазовых ЛУ. МРЛ существенно информативнее в исключении поражения ЛУ при раке простаты, чем МД КТ.
Источник.
Heesakkers R.A M. et al. MRI with a lymph-node-specific contrast agent as an alternative to CT scan and lymph-node dissection in patients with prostate cancer: a prospective multicohort study. Lancet Oncol. August 18, 2008; 9: 850–56. Medline абстракт.
|
|
|
|
|
|
|
