До 10% всех инсультов или транзиторных ишемических атак (ТИА) связаны с атеросклеротическим поражением крупной внутримозговой артерии. Риск последующего рецидива также остается высоким, составляя 15% в год.Неврологи США в такой ситуации нередко назначают варфарин, предпочитая его аспирину, хотя с точки зрения доказательной медицины, эта терапия не вполне обоснована.

В исследовании the Warfarin–Aspirin Symptomatic Intracranial Disease (WASID) проведено сравнение эффективности и безопасности вторичной профилактики инсульта с помощью варфарина и аспирина у больных с такой патологией.

Методы и ход исследования.

С февраля 1999 г. по июль 2003 г. в 59 центрах США в исследование включено 569 пациентов, которые в течение предыдущих 90 дней перенесли ТИА или инсульт, и у которых ангиографически был доказан стеноз крупной внутримозговой артерии (сонной, среднемозговой, базиллярной или позвоночной) при отсутствии других причин для острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК).

Больные рандомизировались на прием варфарина (междунароное нормализованное отношение - МНО 2,0-3,0) или аспирина (начальная доза 650 мг дважды в сутки с возможным снижением в случае плохой переносимости до 325 мг в сутки). Вид лечения маскировался дополнительным приемом плацебо-варфарина или плацебо-аспирина, а также ежемесячным выполнением анализа крови для определения МНО у всех больных. Каждые 4 месяца пациенты осматривались «ослепленным» неврологом, и при подозрении на новое ОНМК  выполнялись компьютерная томография или магнитно-резонансная томография головного мозга.

Первичным объектом наблюдения считались ишемический инсульт, геморрагический инсульт, смерть от других сосудистых причин.

Результаты.

Наблюдение продолжалось в среднем 1,8 года. Через 0,9 года отмечен довольно высокий процент больных, эпизодически прерывавших прием препарата (28,4% в группе варфарина и 16,4% в группе аспирина; р< 0,001). Целевое МНО имели 63,1% пациентов, принимавших варфарин. У остальных 22,7% МНО был ниже 2,0, а у 14,1%  - выше 3,0.

Аспирин в дозе 1300 мг/сутки на протяжении исследования принимали 93,7% больных этой группы.

Первичной конечной точки достигли 22,1% пациентов группы аспирина и 21,8% больных группы варфарина (р=0,83). Частота любых ишемических инсультов, смерти от сосудистой причины, инфаркта миокарда (ИМ) также не различалась. Однако частота ИМ и внезапной смерти была реже в группе больных, принимавших аспирин (2,9% против 7,3%; р=0,02).

За период наблюдения общая смертность оказалась выше в группе варфарина (9,7% против 4,3%; р=0,02), хотя смертность от сосудистых причин в группах не различалась. 

Большие кровотечения чаще отмечались при приеме варфарина (8,3%), чем при терапии аспирином (3,2%; р=0,01), составив в абсолютных цифрах 3,1 на 1000 больных в год и 1,2 на 1000 соответственно.

При ретроспективном анализе выявлено, что уровень МНО менее 2,0 был связан с риском ишемического инсульта (р<0,001) и коронарного события (р<0,001), в то время как уровень МНО выше 3,0 увеличивал риск большого кровотечения (р<0,001).

Выводы.

Прием варфарина оказался не эффективнее, чем прием аспирина, для профилактики инсульта у больных с атеросклеротическим стенозом внутримозговой артерии. Однако антикоагулянтная терапия  была связана со значительно более высоким уровнем побочных событий.

Авторы исследования полагают, что у пациентов данной категории в качестве средства вторичной профилактики следует предпочесть аспирин в дозе 1300 мг в сутки.

Источник.

Chimowitz M.I., Lynn M.J., Howlett-Smith H. et al. Comparison of Warfarin and Aspirin for Symptomatic Intracranial Arterial Stenosis. N Engl J Med.  Mar 31; 2005;352:1305-16.