|
|
|
|
Длительное прерывистое назначение мази Такролимус снижает частоту обострений атопического дерматита у детей. |
|
|
12.01.09
|
Атопический дерматит (АД) - одно из самых частых хронических рецидивирующих воспалительных кожных заболеваний среди детей. Лишь в США по приблизительным оценкам около 7,4 млн детей в 1997-2004 гг посетили педиатров по поводу этого заболевания. АД, как правило, манифестирует в раннем детстве, рецидивирующее течение заболевания снижает качество жизни ребенка и его родителей, становясь тяжелым экономическим бременем для всей семьи. Задача врача - обезопасить пациента и поддержать длительную ремиссию.Назначение топических кортикостероидов (КС) - основа лечения АД, но местные и системные побочные эффекты ограничивают их длительное применение. В отличие от КС локальные ингибиторы кальциневрина (ЛИК), к которым относится такролимус (Т), не вызывают атрофии кожи, ее истончения и образования стрий. Нанесение дважды в день мази Т стабилизирует даже тяжелые формы АД. Его применение безопасно, в том числе на коже лица, век, шеи, в участках опрелости.
Для того чтобы ограничить длительное применение КС, многие врачи начинают лечение именно с гормональных препаратов с целью уменьшить воспаление, а затем назначают ЛИК с последующим переходом на поддерживающую дозу. Данное исследование американских ученых имело целью сравнить эффективность и безопасность КС и Т и оценить возможность последующего контроля заболевания назначением мази Т 3 раза в неделю.
Методы и ход исследования.
Исследование проводилось в 19 медицинских центрах США (11.2004-07.2006) и состояло из 2 отдельных фаз: фазы стабилизации (фаза 1) и фаза поддерживающей терапии (фаза 2). Фаза стабилизации, в свою очередь, состояла из 2 периодов: в течение 4 дней первого периода пациенты были рандомизированы на 2 группы, одна из которых (n=100) получала мазь Т 0,03%, а другая (n=106) – мазь алклометазона (А) 0,05%; в течение второго периода (до 16 нед) все пациенты получали дважды в день мазь Т 0,03%. Цель фазы стабилизации: 1) оценить эффективность прерывистого назначения Т в уменьшении и предотвращении рецидивов АД; 2) показать, что предварительное назначение КС снижает частоту побочных эффектов мази Т (чувство жжения в местах нанесения).
Фаза поддерживающей терапии (двойное слепое исследование) длилась 40 недель. Все дети (мальчики и девочки от 2 до 15 лет) были рандомизированы на 2 группы: первая из них (n=68) получала мазь Т 0,03% (Т-группа), вторая (n=37) – плацебо (П-группа) 3 раза в неделю на пораженные участки кожи. Пациенты, у которых за 8 недель наблюдения не было улучшения, были исключены из исследования.
Первичной конечной точкой исследования фазы 1 стало число пациентов, у которых наблюдались побочные кожные реакции в течение 2 недель. Вторичные конечные точки исследования фазы 1: число пациентов с побочными кожными реакциями на 4 день и на 16 неделе, число пациентов с «чистой» или почти «чистой» кожей к 16 неделе, процент поверхности пораженной кожи. Кроме того, пациентам предлагалась визуальная аналоговая шкала для оценки собственного состояния (0 – нет зуда, 10 – ухудшение по сравнению с прежним).
Первичной конечной точкой фазы 2 стало число дней в ходе лечения без признаков заболевания, вторичная конечная точка определяла время первого рецидива, число обострений в день и их тяжесть.
Результаты.
Из 206 рандомизированных пациентов 152 (80 получали А/Т и 72 - только Т) завершили полностью фазу 1. Из этих 152 пациентов после окончания фазы 104 не имели кожных проявлений АД: 62 (77,5%) из 80 в А/Т-группе и 42 (58,3%) из 72 в Т-группе. После 4 дней двойной слепой терапии (фаза 1) среди пациентов, получавших А, процент улучшений был гораздо выше, чем среди получавших только Т (по данным анализа метода наименьших квадратов зуд снизился с 5,9 до 3,2 в А-группе и с 6,2 до 4,2 в Т-группе [р=0,0009]). Небольшое количество пациентов в обеих группах имели почти «чистую» кожу после 4-дневного лечения.
105 (69%) пациентов в дальнейшем были рандомизированы для участия в фазе 2 (1 пациент был исключен из анализа, поскольку имел кожные проявления). 34 пациента не закончили исследование из-за отказа принимать в нем участие.
В ходе проведения фазы 2 установлено, что у пациентов, которым был назначен Т, было больше дней в процессе лечения без признаков заболевания (174 дня в Т-группе против 107 дней в П-группе [р=0,0008]). Время до появления первого обострения в Т-группе (116 дней; 95% доверительный интервал [ДИ]: 56-188 дней; р=0,04) также было значительно дольше, чем в П-группе (31 день; 95% ДИ: 29-113 дней). Хотя процент пациентов, имевших хотя бы 1 обострение, в обеих группах был одинаков (72%), общее число дней обострений в Т-группе (47 дней) было значительно ниже, чем в П-группе (76 дней; р=0,04). Лечение обострения АД в Т-группе было успешным в 90% (43 из 48) случаев, и в 77% (20 из 26) в П-группе. Ни один пациент Т-группы не имел больше 3 обострений, в то время как в П-группе число обострений у пациента доходило 6 (3 обострения в ходе лечения имели 6% пациентов в Т-группе и 19,4% в П-группе имели от 3 до 6 обострений). Тяжесть обострений колебалась от мягкой (67% в Т-группе против 46% в П-группе) до умеренной (31% и 54% соответственно).
В течение первых 4 дней исследования не было значимых различий в появлении побочных эффектов в 1 и 2 группах; на 2 неделе 18% пациентов Т-группы и 21% пациентов А/Т-группы отмечали появление реакций на месте нанесения препаратов. В ходе фазы поддерживающей терапии побочные кожные реакции отмечали примерно равное количество пациентов обеих групп (12% в Т-группе против 12% в П-группе). 5 (7%) из 74 пациентов, получавших мазь Т, имели кожные побочные реакции хотя бы 1 раз.
Выводы.
Длительное прерывистое (3 раза в неделю) назначение мази Т детям, страдающим АД средней и тяжелой степени, является новым способом в борьбе с обострениями этого заболевания. Время до появления первого обострения было по крайней мере в 4 раза дольше при назначении ЛИК по сравнению с использованием плацебо. Следует отметить, что в ходе исследования детям было разрешено пользоваться обычными увлажняющими средствами (кремы, лосьоны, смягчающие средства), в то время как КС были строго запрещены (за исключением периода 1 фазы 1 соответствующей группы). Более 2/3 пациентов к 16 неделе имели «чистую» или практически «чистую» кожу. Более того, длительные исследования >5000 детей показали, что Т абсолютно безопасен даже при назначении дважды в день и имеет минимальное системное действие. Показано, что предварительное назначение КС перед применением Т значительно уменьшает симптомы АД.
Источник.
Amy S. Paller et al. Three Times Weekly Tacrolimus Ointment Reduces Relapse in Stabilized Atopic Dermatitis: A New Paradigm for Use. Pediatrics 2008;122;e1210-e1218. Medline абстракт.
|
|
|
|
|
|
|
