Методы и ход исследования.
В рандомизированном клиническом испытании SMART с 2002 по 2006 гг. приняли участие 5472 ВИЧ инфицированных больных из 318 центров 33 стран. Они были рандомизированы либо в группу непрерывной кАРТ – группа вирусной супрессии (ВС), либо в группу плановых перерывов в кАРТ – группа экономии препаратов (ЭП). В группе ЭП больные прерывали кАРТ в тот момент, когда их уровень CD4+ лимфоцитов достигал 350 клеток. При уровне подсчета CD4+ равном 250 клеток/мкл кАРТ возобновлялась. Клинические проявления прогрессирования ВИЧ инфекции/СПИДа считались показаниями к возобновлению кАРТ при любых уровнях CD4+.
Больные получали кАРТ, состоящую из 3–4 препаратов, выбор которых происходил по усмотрению лечащего врача. В исследование включались ВИЧ инфицированные больные старше 13 лет, не беременные и не кормящие женщины и пациенты с исходным подсчетом CD4+ более 350 клеток/мкл. Больные планово обследовались (включая лабораторные исследования) каждые 2 месяца на первом году и каждые 4 месяца, начиная со второго года наблюдения.
Основной конечной точкой исследования была  комбинация новой или возвратной оппортунистической инфекции (ОИ) и/или смерти от всех причин. Первоначально планировалось включить в исследование минимум 6000 больных и наблюдать каждого больного 6 и более лет. Однако на основании анализа промежуточных результатов исследование было прервано в январе 2006 г. по причине явных преимуществ непрерывного лечения.
Больные с ВГB могли продолжать приём своих противовирусных препаратов (например, адефовира [adefovir]) даже при отмене АРТ. Хронический гепатит C определяли по наличию антител к ВГC, диагноз хронического гепатита B ставился, если дважды на протяжении полугода у больного обнаруживали австралийский антиген. Всех больных обследовали и на нуклеиновые кислоты ВГB и ВГC при помощи ПЦР.
Результаты.

2752 пациента были рандомизированы в группу ВС и 2720 – в группу ЭП. Ко-инфекция ВГB и/или ВГC имела место у 930 пациентов (17%). Из них 796 (14,5%) имели ВГС, 120 (2,2%) – ВГВ,  и 14 (0,3%) – ВГB и ВГC. РНК ВГС была обнаружена у 73% больных с антителами к ВГC, ДНК ВГB – у 53,7%  положительных по ВГB. Больные с ВГB и/или ВГC по сравнению с общей популяцией исследования были старше: медиана возраста составила соответственно 45 лет (межквартильный интервал [МКИ] 40–50) против 43 лет (МКИ 37–50) (p < 0,001). Среди них было больше чернокожих (43,4% против 26,2%; p < 0,001); чаще встречалось злоупотребление алкоголем (24,8% против 8,3%; p < 0,001); был ниже исходный уровень CD4 (582 кл/мкл против 600 кл/мкл, p = 0,05); реже отмечалась вирусная нагрузка (ВН) < 400 копий/мл (65% против 73%; p < 0,001). У них чаще встречались клинические проявления СПИДа в прошлом, больше было получавших АРТ в прошлом, но меньше получавших АРТ к моменту вступления в исследование.
Ко времени остановки исследования суммарное наблюдение составило 1469 человеко-лет (медиана – 1,3 на человека) в когорте ко-инфекции ВИЧ/вирусный гепатит и 5879 человеко-лет (0,9 на человека) в когорте моноинфекции ВИЧ.
Минимум по одному исходу (ОИ или смерть) зафиксировано у 172 участников: 122 в группе ЭП (3,4 на 100 человеко-лет) и 50 (1,4 на 100 человеко-лет) в группе ВС, (отношение рисков [ОР] 2,5; 95% ДИ 1,8–3,5; p < 0,001). Умерли 55 больных в группе ЭП (1,5 на 100 человеко-лет, 95% ДИ 1,1–1,9) против 30 (0,8, 95% ДИ 0,5–1,1) в группе ВС (ОР 1,8; 95%ДИ 1,2–2,9; p = 0,07).
Среди ко-инфицированных ВИЧ и ВГB/ВГC в группе ЭП минимум по одному исходу наблюдалось у 42 пациентов (5,7 на 100 человеко-лет) против 15 (2,1 на 100 человеко-лет ) в группе ВС (ОР 2,7; 95% ДИ 1,5–4,8). При том, что группы ЭП и ВС не различались по доле ко-инфекцированных ВГB/ВГC.
Повышенный риск ОИ в группе ЭП (по сравнению с группой ВС) отмечен как у лиц с ВГB/ВГC, так и без неё: ОР 6,2 (95% ДИ 1,8–20,9) и 2,8 (95% ДИ 1,7–4,6).
В когорте ко-инфицированных ВГB/ВГC заболели ОИ или умерли 57 человек (3,9 на 100 человеко-лет, 95%ДИ 2,9–4,9) против 115 (2,0 на 100 человеко-лет, 95% ДИ 1,6–2,4) больных с моноинфекцией ВИЧ. ОР составило 1,9 (95% ДИ 1,4–2,7), а с учётом исходных различий между когортами – 1,6 (95% ДИ 1,2–2,3). Как минимум одно ОЗ развилось у 22 больных (2 смертельных исхода) в когорте с ВГB/ВГC (1,5 на 100 человеко-лет, 95% ДИ 0,9–2,1) против 78, (5 смертельных исхода) (1,3 на 100 человеколет, 95%ДИ 1,0-1,6) в когорте моноинфекции ВИЧ. Некорректи-рованное и корректированное ОР составило соответственно 1,1 (95% ДИ 0,7–1,8) и 0,9 (95%ДИ 0,6–1,5).
Однако сравнении групп ко-инфекции и моноинфекции по не оппортунистическим заболеваниям картина оказалась другой. Из 78 умерших по этим причинам 37 были из группы с ВГB/ВГC и 41 – из группы моноинфекции ВИЧ, что выразилось в летальности 2,5 на 100 человеко-лет (95% ДИ 1,7–3,3) и 0,7 (95% ДИ 0,5–0,9) соответственно. Некорректированное и корректированное ОР составило 3,6 (95% ДИ 2,3–5,6) и 2,9 (95% ДИ 1,8–4,6). Риск смерти от не-ОИ в группе ЭП среди лиц с ВГB/ВГC оказался на 1,6/100 человеко-лет выше, чем в группе ВС. Среди больных с моноинфекцией эта разница составила 0,4/100 человеко-лет. Иначе говоря, одна смерть (не от ОП) в группе ЭП приходилась на 61 участника с ВГB/ВГC и на 255 с моноинфекцией ВИЧ.
Причины смерти от не оппортунистического заболевания в когорте коинфекции ВГB/ВГC таковы: поражение почек (3 больных), печени (2), не-оппортунистические злокачественные опухоли (7), наркомания (7), другие (8), 10 причин остались не выясненными. Обе смерти от поражения печени отмечены у больных с ВГC.
Выводы.
Авторам удалось добавить интересный нюанс к уже известным результатам исследования SMART: перерывы в АРТ в значительно большей степени повышают летальность и заболеваемость ОИ у больных с ко-инфекцией ВИЧ и ВГB/ВГC по сравнению с больными с моноинфекцией ВИЧ. Причем повышение летальности в данном исследовании происходило за счет причин, не связанных с поражением печени. Авторы исследования считают, что отсутствие повышенной летальности от поражения печени в группе ЭП может быть связано с относительно коротким временем наблюдения и высоким базовым уровнем CD4. Авторы указывают, что новые данные о клинических исходах ко-инфекции ВИЧ будут получены из продолжающихся сейчас исследований, где в качестве суррогатных исходов используется именно тяжесть поражения печени. 
Источник.
Ellen Tedaldi et al. Opportunistic Disease and Mortality in Patients Coinfected with Hepatitis B or C Virus in the Strategic Management of Antiretroviral Therapy (SMART) Study. Clinical Infectious Diseases 2008; 47:1468–75. Medline абстракт.