высокой смертности в группе ИКГ [4]. С учетом изложенного, определенный интерес вызывают результаты исследования VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial), проведенного среди ветеранов вооруженных сил, имеющих плохо контролируемый СД.
Методы и ход исследования.
В открытое рандомизированное исследование VADT включались пациенты с неадекватным контролем СД, несмотря на прием перорального сахароснижающего препарата в максимальной дозе или инсулина. Исключались больные с уровнем гликогемоглобина (HbA1c) менее 7,5%, сердечно-сосудистыми событиями за предшествующие 6 месяцев, тяжелой сердечной недостаточностью (СН), тяжелой стенокардией, предполагаемой продолжительностью жизни менее 7 лет, индексом массы тела (ИМТ) более 40 кг/м2, содержанием креатинина более 141 мкмоль/л и аланиновой трансаминазы в 3 и более раз выше верхнего предела нормальных значений.
Для контроля гликемии участникам назначалась комбинация двух сахароснижающих препаратов: в группе ИКГ – в максимальных дозах, в группе СКГ – в половинных от максимальных. Для лиц с ИМТ ≥27 кг/м2 назначались метформин и розиглитазон, при ИМТ < 27 кг/м2 – глимепирид и розиглитазон. До изменения пероральной терапии в обеих группах инсулин назначался тем пациентам, у которых не были достигнуты уровни HbA1c
<6% (в группе ИКГ) и <9% (в группе СКГ). Дальнейшая пероральная терапия определялась локальным исследователем и могла включать любые разрешенные препараты. Остальные профилактические вмешательства назначались согласно действующим рекомендациям американской ассоциации диабета с целью контроля артериального давления (АД) и уровня липидов, коррекции диеты и физических нагрузок. Все больные без противопоказаний получали аспирин и статины.
Первичной конечной точкой испытания было развитие первого сердечно-сосудистого события (инфаркт миокарда; инсульт; смерть от сердечно-сосудистой причины; развитие новой или обострение СН; хирургическое вмешательство по поводу сердечной, цереброваскулярной или периферической сосудистой патологии; неоперабельная коронарная болезнь сердца; ампутация конечности в связи с ее ишемией).
Вторичными сердечно-сосудистыми исходами служили вновь развившаяся стенокардия или ее ухудшение, транзиторная ишемическая атака, развитие перемещающейся хромоты или критической ишемии конечности, смерть от любой причины, микрососудистые осложнения диабета (ретинопатия, нефропатия, нейропатия). 
Средний срок наблюдения составил 5,6 года.
Результаты.
С 1 декабря 2000 г. по 30 мая 2003 г. в исследование был включен 1791 пациент. Средний возраст больных составил 60,4 года, женщины – 26%, продолжительность диабета – 11,5 года, HbA1c – 9,4%. Артериальной гипертензией страдали 72% участников (среднее АД составляло 132/76 мм рт. ст.). У 40% больных имелись сердечно-сосудистые события в анамнезе, у 62% пациентов – микрососудистые осложнения. Исходно 52% участников получали инсулин.
К моменту окончания наблюдения АД снизилось до 125/69 мм рт. ст. в группе СКГ и до 127/68 мм рт. ст. в группе ИКГ (различия не достоверны). Также в обеих группах отмечено сходное улучшение липидного профиля. Холестерин липопротеидов низкой плотности снизился до 2,1 ммоль/л, холестерин липопротеидов высокой плотности увеличился до 1,1 ммоль/л в группе СКГ и до 1,0 ммоль/л в группе ИКГ (р=0,63), уровень триглицеридов снизился до 1,79 и 1,70 ммоль/л соответственно (р=0,47).
За время исследования использование антитромбоцитарных препаратов выросло до 91% и 94%, статинов – до 83% и 86% соответственно в группах СКГ и ИКГ. В группе ИКГ отмечены большая прибавка веса и увеличение ИМТ, чем в группе СКГ: на 4 кг и 1,5 кг/м2 соответственно (р=0,01). 
Через 3 месяца после начала исследования зафиксировано снижение HbA1c со стабилизацией его значений через 6 месяцев на уровне 8,4% и 6,9% в группах СКГ и ИКГ соответственно, достигнув запланированной разницы в 1,5%. Тем не менее, межгрупповых различий в частоте первичной конечной точки не выявлено. Она зарегистрирована у 264 против 235 пациентов в группах СКГ и ИКГ соответственно (33,5% против 29,5%; отношение риска [ОР] – 0,88; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,74–1,05; р=0,14). Не отмечено дополнительного эффекта интенсивной терапии среди пациентов, получавших инсулинотерапию при включении (р=0,37), или имевших сердечно-сосудистые события в анамнезе (р=0,92). Не зафиксировано различий при анализе отдельных компонентов первичной конечной точки, в том числе по числу смертей от сердечно-сосудистой причины (33 против 40 случаев в группах СКГ и ИКГ соответственно; р=0,26).
Обе группы были сопоставимы по частоте вторичных сердечно-сосудистых исходов. Не отмечено различий по числу всех случаев смерти: 95 (группа СКГ) против 102 (группа ИКГ) (ОР – 1,07; 95% ДИ 0,81–1,42; р=0,62).
Микрососудистые осложнения диабета также регистрировались одинаково часто. Анализ фотоснимков глазного дна не выявил межгрупповых различий в частоте развития пролиферативной ретинопатии (р=0,27), отека макулы (р=0,31), вновь выявленной ретинопатии (р=0,27). Скорость клубочковой фильтрации снизилась в обеих группах, но в сопоставимой степени (р=0,36). Сходной была и частота тяжелой почечной недостаточности (р=0,35). Ухудшение альбуминурии несколько чаще отмечено в группе СКГ (р=0,05). Не выявлено различий между группами в отношении проявлений нейропатии, за исключением недостоверного тренда в увеличению частоты автономной нейропатии в группе ИКГ (р=0,07).     
Нежелательные явления несколько чаще встречались в группе ИКГ (24,1% против 17,6% в группе СКГ; р=0,05), особенно – случаи гипогликемии (24,1% против 17,6%; р<0,001).
Выводы.
По данным испытания VADT, у пациентов с плохо контролируемым длительно существующим СД 2 типа ИКГ в течение почти 6 лет не приводит к дополнительному эффекту в отношении макро- и микрососудистых осложнений заболевания в сравнении со СКГ. Поэтому, полагают исследователи, адекватный контроль артериальной гипертензии, дислипидемии и других факторов риска на сегодняшний день выглядит наиболее эффективным подходом в профилактике сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у больных СД. Не исключено, что ИКГ, начатый в более ранние сроки диабета, принесет больше пользы, особенно если удастся избежать эпизодов тяжелой гипогликемии, заключают авторы публикации.
Источник.
Duckworth W., Abraira C., Moritz T. et al. Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med. January 8, 2009;360:129-39.

Статья-источник

Medline абстракт

1.      Интенсивный контроль гликемии при сахарном диабете 2 типа: pro et contra. Испытание ADVANCE – больше за, чем против.

2.      Интенсивный контроль гликемии при сахарном диабете 2 типа: pro et contra. Испытание ACCORD – скорее против, чем за.

3.      Интенсивный контроль гликемии при сахарном диабете 2 типа: pro et contra. Редакторский комментарий NEJM.

4.      Досрочно остановлена ветвь испытания ACCORD, участники которой придерживались интенсивного контроля гликемии.