|
|
|
|
При стабильной хронической обструктивной болезни легких ингаляционные кортикостероиды не только не улучшают прогноз заболевания, но и могут причинять вред. |
|
|
21.01.09
|
На сегодняшний день не существует убедительных доказательств, что какое-либо из терапевтических вмешательств, кроме прекращения курения и кислородотерапии, способно улучшить выживаемость больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ)*. Тем не менее, на основании результатов ряда рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) ведущие респираторные общества рекомендуют при симптомной ХОБЛ с объемом форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) менее 50% от должного и повторными обострениями применение ингаляционных кортикостероидов (ИКС) именно для снижения риска обострений. Эффективность ИКС при стабильной ХОБЛ в отношении смертности и риск развития нежелательных явлений при их применении окончательно не установлены, а результаты проведенных исследований противоречивы. В этой связи ученые их университетов Джонса Хопкинса (США) и Манитобы (Канада) выполнили систематический обзор и мета-анализ РКИ с целью определения связи между длительным (≥6 месяцев) использованием ИКС с общей смертностью и риском пневмонии и переломов у пациентов стабильной ХОБЛ.
Методы и ход исследования.
Поиск РКИ, опубликованных на различных языках до 9 февраля 2008 г., был проведен в электронных базах данных MEDLINE, EMBASE, CENTRAL, CINAHL, Web of Science и PsychINFO. Включались исследования двойного слепого дизайна, сравнивавшие ИКС с контрольной терапией (плацебо или другие ингаляционные препараты) у больных в возрасте ≥ 40 лет с диагнозом ХОБЛ, установленным на основании анамнеза курения не менее 10 упаковко-лет и отношения ОФВ1 к форсированной жизненной емкости легких <0,70. Исследования, включавшие больных с бронхиальной астмой или обратимостью обструкции при стандартном тесте с бронходилататором, были исключены.
Первичным исходом мета-анализа была смертность от любой причины в течение 1 года после начала терапии ИКС. Вторичными исходами служили частота пневмонии, переломов, смертность за 6 месяцев, 2 и 3 года наблюдения.
Различия между исходами выражались с помощью относительного риска (ОР). Гетерогенность результатов в различных РКИ оценивалась с помощью показателя I2 statistic. Гетерогенность считалась низкой при I2 statistic от 25% до 49%, умеренной – от 50% до 74% и высокой – при 75% и более.
Результаты.
Всего выявлено 11 РКИ, включивших 14 426 участников (в среднем – 1312; от 290 до 6112 человек). 10 РКИ были многоцентровыми. Все исследования исключали пациентов с недавним обострением ХОБЛ. Средний ОФВ1 составил 51% от должного (от 36% до 86%). Продолжительность наблюдения варьировала от 6 до 40 месяцев (в среднем – 24 месяца). В качестве моно- или комбинированной терапии изучались три ИКС: флутиказон, триамцинолон и будесонид. Средняя доза ИКС (в пересчете на будесонид) составила 930 мкг/сутки (от 250 до 4800 мкг/сутки). Плацебо контроль проводился в 5 РКИ. В 3 исследованиях группы сравнения включали плацебо, длительно действующие бета-агонисты и комбинацию ИКС с длительно действующими бета-агонистами. Во всех РКИ наблюдение было завершено в более чем 95% случаев, однако досрочное прекращения приема препаратов изучения было частым: от 25% до 43%.
Ни в одном из РКИ применение ИКС не сопровождалось статистически значимым влиянием на годичную смертность в сравнении с плацебо. Три РКИ доложили о более высоком риске пневмонии при терапии ИКС, и ни одно – о повышенном риске переломов.
По данным 5 РКИ (n=9233) смертность от любой причины в течение 1 года зарегистрирована у 128 пациентов из 4636 группы ИКС против 148 из 4597 больных в контроле (ОР – 0,86; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,68–1,09; р=0,20; I2=0%). Только 2 исследования (n=6557) доложили о 6-месячной выживаемости участников, и также без значимых различий между группами ИКС и контроля. В 2 РКИ (n=7435) пациенты были прослежены 2 года: в одном отмечена эффективность ИКС (ОР – 0,56; 95% ДИ 0,33–0,94), но при объединении с другим полезный эффект ИКС нивелировался (ОР – 0,90; 95% ДИ 0,69–1,12; р=0,45; I2=55%). В 5 РКИ (n=9537) наблюдение продолжалось 3 года, в течение которых в группе ИКС отмечено 498/4777 смертей против 506/4750 в группе сравнения (ОР – 0,98; 95% ДИ 0,87–1,10; р=0,70; I2=0%).
Частота развития пневмонии отмечалась в 7 РКИ (n=10 776). В группе ИКС таких исходов зарегистрировано 777/5405 против 561/5371 в контроле (ОР – 1,34; 95% ДИ 1,03–1,75; р=0,03; I2=72%). При этом 3 РКИ, в каждом из которых риск пневмонии при терапии ИКС был выше, включили 62% всех участников и были опубликованы после 2006 г.
По данным 3 РКИ (n=8131) применение ИКС не сопровождалось риском переломов в сравнении с группами сравнения: 195/4073 против 178/4058 соответственно (ОР – 1,09; 95% ДИ 0,89–1,33; р=0,40; I2=29%).
В поисках источника гетерогенности авторы исследования выполнили анализ связи ИКС с первичными и вторичными исходами в 4 подгруппах участников: в зависимости от дозы ИКС (низкая – <800 мкг/сутки; средняя – 800–1000 мкг/сутки; высокая – >1000 мкг/сутки), длительности терапии ИКС (≤2 лет и >2 лет), тяжести ХОБЛ (ОФВ1 <40%, 40–50% и >50% от должного) и режима терапии (монотерапия ИКС или в комбинации с бета-агонистом). Ни в одной из подгрупп исследователи не обнаружили влияния ИКС на годичную смертность и переломы. Однако статистически более высокий риск пневмонии отмечен у следующих пациентов: при использовании высоких ИКС (ОР – 1,46; 95% ДИ 1,10–1,92; р=0,008; I2=78%), меньшей длительности терапии (ОР – 2,12; 95% ДИ 1,47–3,05; р<0,001; I2=0%), большей тяжести ХОБЛ (ОР – 1,90; 95% ДИ 1,26–2,85; р=0,002; I2=0%) и при комбинированной терапии )ОР – 1,57; 95% ДИ 1,35–1,82; р<0,001; I2=24%).
Выводы.
По данным мета-анализа РКИ терапия ИКС больных стабильной ХОБЛ не приводит к улучшению выживаемости как при краткосрочном (6 месяцев), так и длительном (1–3 года) наблюдении. Применение ИКС сопровождается повышением риска пневмонии на 34%, особенно у пациентов с исходно низким ОФВ1, при использовании высоких доз ИКС, сравнительно небольшой продолжительности терапии и ее комбинации с бета-агонистами длительного действия.
Исследователи подчеркивают, что для лучшего понимания возможного вреда, связанного с использованием ИКС, в будущих исследованиях необходимо применять строгие дефиниции пневмонии и обострения ХОБЛ. Следует также определить, в каких подгруппах пациентов ИКС будут эффективны. До тех пор клиницисты должны тщательно взвешивать потенциальный риск и возможную пользу терапии ИКС у больных ХОБЛ, заключают авторы публикации.
Источник.
Drummond M.B., Dasenbrook E.C., Pitz M.W. et al. Inhaled corticosteroids in patients with stable chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis. JAMA. November 26, 2008;300(20):2407-2416.
Статья-источник Medline абстракт *См.: - Практические рекомендации Американского Колледжа Врачей по диагностике и лечению стабильной хронической обструктивной болезни легких. Часть I: систематический обзор рандомизированных испытаний.
- Практические рекомендации Американского Колледжа Врачей по диагностике и лечению стабильной хронической обструктивной болезни легких. Часть II: клинические рекомендации.
- К вопросу об эффективности ингаляционных кортикостероидов при хронической обструктивной болезни легких. Объединенный анализ рандомизированных испытаний.
- Ингаляционные кортикостероиды снижают смертность при ХОБЛ.
- Эффективность комбинированной терапии сальметеролом и флутиказоном при ХОБЛ. Данные испытания TORCH.
- Оценка эффективности комбинированной ингаляционной терапии холинолитиком, β2-агонистом и кортикостероидом у больных хронической обструктивной болезнью легких.
|
|
Главная страница  Внутренние болезни При стабильной хронической обструктивной болезни легких ингаляционные кортикостероиды не только не улучшают прогноз заболевания, но и могут причинять вред.
|
|
|
|
|
