|
|
|
|
Аппендэктомия во время кесарева сечения не сопровождается увеличением послеродовой заболеваемости. |
|
|
21.01.09
|
Целесообразность выполнения профилактической аппендэктомии (АЭ) во время кесарева сечения (КС) подвергается сомнению вследствие высокого риска развития воспалительных процессов в послеоперационном периоде. Развитию данных осложнений способствуют некоторые анатомо – физиологические особенности, в частности, венозное полнокровие органов малого таза, наличие раневой поверхности в области ушивания маточного разреза, скопление крови в полости матки и в брюшной полости. Кроме того, возрастает риск развития послеоперационного спаечного процесса, бактериального обсеменения при манипуляции на кишке, увеличивается вероятность кровотечения и формирования брыжеечной гематомы, удлиняется время оперативного вмешательства. Однако, существуют и контраргументы в пользу выполнения симультанного вмешательства.
Осложнения КС и АЭ включают в себя широкий спектр различных патологических состояний. Частота осложнений при выполнении АЭ во время КС составляет 0 – 7,3%. Американский Колледж Акушеров – Гинекологов не рекомендует выполнение АЭ во время КС. Аргументы за или против симультанной АЭ крайне незначительны, вследствие многочисленных методологических недостатков опубликованных исследований.
С целью клинической оценки АЭ во время КС выполнено настоящее рандомизированное контролируемое исследование.
Mетоды и xод исследования.
Исследование выполнено в клинике Университета Теннеси в период с июля 2002 г. по май 2006 г. Включались пациентки при беременности или во время родов при наличии показаний к оперативному абдоминальному родоразрешению. В качестве критериев для исключения рассматривались ранее перенесенная АЭ, подозрение на острый аппендицит, отказ пациентки от включение в исследование. Сведения о количестве исключенных пациенток не регистрировались. При включении в исследование пациентки заполняли форму информированного согласия, где указывались цели и ход исследования.
Методом случайной выборки пациентки распределялись на две группы: контрольная – в которой выполнялось только КС, и основная (исследуемая) – в которой выполнялась АЭ во время КС.
Во время операции в обеих группах производилась оценка состояния червеобразного отростка. В основной группе АЭ была выполнена во всех случаях, в контрольной – только при обнаружении изменений аппендикса. Во время операции проводилась стандартная профилактика гнойно – септических осложнений путем внутривенного введения 1,0 г цефазолина после пережатия пуповины, либо 900 мг клиндамицина при наличии аллергических реакций на антибиотики пенициллинового ряда. Послеоперационное ведение в обеих группах также осуществлялось в соответствии со стандартной схемой, включая режим питания.
АЭ осуществлялась по общепринятой стандартной методике. В качестве ориентира для быстрого поиска червеобразного отростка служило место объединения трех продольных лентовидных мышц, расположенных на поверхности толстой кишки. Выполнялась мобилизация отростка путем рассечения брыжейки и лигирования брыжеечной артерии вблизи основания аппендикса. В области основания аппендикс раздавливался в поперечном направлении мягким сосудистым зажимом, который затем накладывался примерно на 0,5 см дистальнее. Далее дистальнее накладывался второй сосудистый зажим. Аппендикс отсекался скальпелем между двумя зажимами. Культя отростка лигировалась, после чего снимался зажим. В завершении осуществлялось погружение культи аппендикса с помощью кисетного шва.
В качестве основных исходов оценивалось количество осложнений в обеих группах. Непосредственно во время операции учитывались основные показатели состояния пациентки, время начала и окончания вмешательства, применение лекарственных средств, величина кровопотери. В послеоперационном периоде оценивались максимальные цифры при повышении температуры тела, длительность послеродовой госпитализации, необходимость применения антибиотиков. Повышение температуры тела ≥ 38,00С при двукратном измерении расценивалось как проявление воспалительного процесса. Клинические проявления инфекции хирургической раны и увеличение продолжительности госпитализации также расценивались как развитие послеоперационного осложнения. В послеродовом периоде пациентки обследовались через 2 и 6 недель. Оценивалось состояние послеоперационного шва, наличие эпизодов повышения температуры, ознобов, расстройств со стороны желудочно – кишечного тракта, особенности пищевого режима. Проводивший обследование специалист располагал информацией о включении пациентки в основную либо контрольную группы.
В качестве второстепенных исходов оценивалась распространенность морфологических изменений удаленного червеобразного отростка в основной группе и частота развития аппендицита среди пациенток, которым было выполнено только кесарево сечение. Удаленный материал оценивался визуально и микроскопически подготовленным сертифицированным патоморфологом. Срезы аппендикса окрашивались гематоксилин – эозином и затем исследовались микроскопически. В просвете отростка учитывалось наличие экссудата, клеток, участвующих в воспалительном процессе, облитерация фибрином или каловыми массами. Мышечный и слизистый слои также оценивались на предмет наличия инфекционно – воспалительных изменений. Тщательно исследовались крипты Либеркюна (кишечные железы, расположенные в слизистой оболочке) на предмет очагов некроза и микроабсцессов.
Патоморфологическое исследование плаценты осуществлялось только при наличии клинических показаний.
Результаты.
В исследование всего включено 93 пациентки, из которых 45 включены в основную и 48 – контрольную группу.
Основные клинико – демографические характеристикам в обеих группах достоверно не различались, за исключением значений индекса массы тела – 29,5±5,8 кг/м2 в основной и 33,3±9,4 кг/м2 в контрольной группах (р=0,02). В качестве показаний к абдоминальному родоразрешению в обеих группах преобладало наличие анамнеза КС, соответственно в 21 (47%) и 28 (58%) случаях (р=0,30). Достоверных различий в показаниях к оперативному родоразрешению между обеими группами не установлено, за исключением слабости родовой деятельности: в основной группе – 8 (18%), в контрольной – 2 (4%) (р=0,046). В качестве анестезиологического пособия использовалась главным образом региональная анестезия – спинальная, эпидуральная либо комбинированная. У трех женщин по акушерским либо иным показаниям оперативное вмешательство выполнено под общим эндотрахеальным наркозом.
При оценке основных исходов отмечено достоверное удлинение продолжительности оперативного вмешательства в основной группе в среднем на 8,8 минут (75,2±18,1 мин и 66,4±19,5 мин; р=0,028). В отношении других основных исходов достоверных различий между обеими исследуемыми группам не обнаружено.
Осложнения со стороны хирургической раны зарегистрированы всего у трех пациенток контрольной группы. У всех оперативное вмешательство было выполнено до начала родовой деятельности. Все три пациентки имели избыточный вес (индекс массы тела – 58,4, 43,5 и 34,4 кг/м2), страдали осложненным сахарным диабетом (классы C и F по классификации White). У одной из данных пациенток диагностирован хориоамнионит. Инфекция хирургической раны у 2 пациенток контрольной группы сопровождалась системными воспалительными проявлениями в виде повышения температуры.
Ввиду технических сложностей при мобилизации червеобразного отростка АЭ не выполнена у одной пациентки основной группы. В тоже время симультанная операция произведена у одной из пациенток контрольной группы вследствие обнаружения при пальпации аппендикса калового камня. Таким образом, всего в проведенном исследовании было произведено 45 АЭ.
При исследовании удаленного материала патологические изменения обнаружены в 9 из 45 (20%) наблюдений, включая два случая острого аппендицита: по одному наблюдению в основной и контрольной группах (соответственно, 2,2% и 2,1%). Ни в одном наблюдении в основной группе не обнаружено каких – либо изменений при пальпации червеобразного отростка.
В случаях патологические изменения червеобразного отростка заболевание практически не проявляло себя клинически – отсутствовали болевой синдром, повышение температуры и лейкоцитоз с нейтрофильным «левым» сдвигом. У всех женщин отсутствовали какие – либо анамнестические или клинические симптомы, позволяющие заподозрить начальные стадии аппендицита.
Среди других сравнительно «безобидных» находок при морфологическом исследовании аппендикса следует отметить лимфоидную гиперплазию с облитерацией просвета отростка в дистальной части (1 из 45), мелкие очаги минимального острого воспалительного процесса (1 из 45), очаговые децидуально – подобные изменения (2 из 45), фиброзную облитерацию просвета аппендикса (3 из 45).
Через 2 недели после родоразрешения обследовано 22,6% родильниц (26,7% основной и 18,8% контрольной групп), и через 6 недель - 12,9% (13,3% основной и 12,5% контрольной групп). Длительный телефонный контакт поддерживался всего лишь с 3 родильницами из 48 пациенток контрольной группы. У одной из них в течение трех месяцев после родов зарегистрирован острый аппендицит с перфорацией отростка.
Выводы.
Селективное выполнение АЭ во время КС имеет ряд преимуществ, а именно – профилактическое влияние на заболеваемость и смертность от аппендицита в последующей жизни, а также в дальнейшем существенно облегчает диагностику гинекологических заболеваний при наличии тазовых болей.
С другой стороны увеличение длительности оперативного вмешательства сопровождается повышением степени риска для пациентки и стоимости лечения.
Авторы отмечают, что в данном исследовании АЭ во время КС не сопровождалась увеличением материнской заболеваемости.
Профилактическая АЭ во время КС у всех пациенток, безусловно, не оправдана. Тем не менее, во всех случаях необходимо проведение визуального обследования и пальпации червеобразного отростка. Показаниями к симультанной АЭ могут быть визуальные изменения отростка и/или обнаружение каловых камней при пальпации, анамнез хронических тазовых болей, распространенный эндометриоз, а также спаечный процесс с вовлечением аппендикса, - считают исследователи.
Источник.
Pearce C, Torres C, Stallings S, et al. Elective appendectomy at the time of cesarean delivery: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2008;199:491.e1-491.e5.
|
|
|
|
|
|
|
