Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Противорвотный эффект дексаметазона не оправдывает риск кровотечений при его применении у детей после тонзиллэктомии. Печатать
21.01.09
Тонзилэктомия (ТЭ), одно из самых распространенных хирургических вмешательств у детей, чаще всего осложняется послеоперационной тошнотой и рвотой (ПОТР), болевым синдромом и кровотечением. Для профилактики ПОТР, согласно международным рекомендациям, используется дексаметазон (Д), обладающий к тому же аналгетическим эффектом и небольшим числом негативных проявлений (НП). Несмотря на широкое использование Д, дозы препарата для профилактики ПОТР у детей, а также связанные с ними спектр НП, не установлен.
В связи с этим ученые из Швейцарии провели рандомизированное плацебо контролируемое
исследование с целью выяснить, обладает ли Д дозозависимым воздействием на частоту ПОТР в течение 24 ч после ТЭ.
Методы и ход исследования.
В исследование включили 215 детей в возрасте 2-17 лет, которым выполнили ТЭ по поводу рецидивирующего тонзиллита или апноэ во сне в Университетской Клинике Женевы (02.2005-12.2007). Критерии исключения: аллергия на Д, использование в течение предшествующего месяца стероидов или иммунотерапии, в течение 24 ч – противорвотных препаратов, задержка умственного развития, диабет, вакцинация (<1 мес), ветряная оспа (<1 мес), нарушения гемостаза, использование нестероидных противовоспалительных средств или других препаратов, влияющих на свертываемость крови.
В зависимости от дозы вводимого после индукции анестезии Д (0,05; 0,15 и 0,5 мг/кг внутривенно, не более 20 мг/кг) или плацебо (П) все пациенты были рандомизированы на 4 группы: 0,05Д (n=54); 0,15Д (n=54); 0,5Д (n=53) или П (n=54) группы соответственно. С целью аналгезии в послеоперационном периоде назначали ацетаминофен-кодеин и ибупрофен. На 2 день после ТЭ детей выписывали домой. Наблюдение продолжалось в течение 10 дней. Первичная конечная точка исследования – отсутствие ПОТР в течение 24 ч после ТЭ; вторичные конечные точки – уменьшение потребности в ибупрофене в течение суток и оценка НП на Д. Исследование было прекращено досрочно из-за неожиданно большого числа эпизодов послеоперационных кровотечений.
Результаты.
Все 4 группы детей были сопоставимы по основным исходным характеристикам. Через 24 ч после ТЭ как минимум 1 эпизод ПОТР был отмечен у 24 пациентов П-группы (44%; 95% доверительный интервал [ДИ]: 31%-59%); у 20 детей 0,05Д-группы (38%; 95% ДИ: 25%-52%); у 13 детей 0,15Д-группы (24%; 95% ДИ: 13%-38%) и у 6 детей 0,5Д-группы (12%; 95% ДИ: 4%-23%; р<0,001).
Многофакторный анализ подтвердил дозозависимый эффект Д на частоту ПОТР в течение 24 ч, регистрируемую по результатам наблюдений и необходимости использования противорвотных препаратов. У 24 детей рвота началась через 24 ч после ТЭ, у 6 пациентов последний эпизод рвоты был на 3 день после операции.
Дети, получавшие Д, независимо от его дозы, нуждались в достоверно менее частом назначении ибупрофена с целью аналгезии в течение 24 ч после ТЭ.
В послеоперационном периоде всего зарегистрировано 26 эпизодов кровотечений у 22 детей, в том числе у 2 (4%; 95% ДИ: 0,5%-13%) детей П-группы; 6 (11%; 95% ДИ: 4%-23%), 2 (4%; 95% ДИ: 0,5%-13%) и 12 (24%; 95% ДИ: 13%-38%) пациентов 0,05Д; 0,15Д и 0,5Д-групп соответственно (р=0,003). Все случаи кровотечений отмечены в течение 10 дней наблюдения, в том числе у 15 (68,2%; 95% ДИ: 45,1%-86,1%) детей спустя сутки после ТЭ. У 8 пациентов, получавших Д, выполнена экстренная повторная операция по поводу сильного кровотечения. Д в дозе 0,5 мг/кг увеличивал риск кровотечения в 6,8 раза (95% ДИ: 1,77-16,5; р=0,05).
Выводы.
Введение Д с профилактической целью детям, подвергшимся ТЭ, имело дозозависимый эффект на частоту ПОТР. Однако подобная тактика ассоциировалась с повышенным риском послеоперационных кровотечений. Причем максимальный риск (почти в 7 раз выше) отмечен в группе детей, получавших наивысшую дозу Д (0,5 мг/кг). Подобное влияние исследователи объяснили ингибирующим воздействием Д на заживление послеоперационной раны. Следует учитывать сложность остановки кровотечения после ТЭ, что связано с хорошей васкуляризацией обширной раневой поверхности, постоянно подвергающейся воздействию пищи, слюны, вдыхаемого воздуха, которую невозможно закрыть гемостатическим материалом. В некоторых случаях кровотечения после ТЭ могут быть жизнеугрожаемыми.
Таким образом, несмотря на существующие рекомендации, авторы предостерегают врачей от использования Д в качестве противорвотного препарата у оперированных детей. В данной ситуации следует использовать альтернативные лекарственные средства.
Источник.
Christoph Czarnetzki et al.  Dexamethasone and Risk of Nausea and Vomiting and Postoperative Bleeding After Tonsillectomy in Children. JAMA. 2008;300(22):2621-2630. Medline абстракт
Главная страница arrow Интенсивная терапия arrow Противорвотный эффект дексаметазона не оправдывает риск кровотечений при его применении у детей после тонзиллэктомии.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав