Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Экспорт новостей
Ранняя антиретровирусная терапия значительно сокращает младенческую смертность у ВИЧ-инфицированных детей. Печатать
21.01.09
Течение ВИЧ-инфекции у младенцев имеет свои отличия, связанные, прежде всего, с возрастными особенностями иммунной системы в раннем возрасте. ВИЧ-инфекция у детей первых месяцев жизни характеризуется высокими показателями прогрессирования и смертности, несмотря на высокий удельный вес CD4-лимфоцитов. В странах с широкой распространенностью ВИЧ-инфекции заболевание вносит существенный вклад в младенческую смертность. Считается, что наиболее эффективным является раннее начало антиретровирусной терапии (АРТ) вскоре после первичного ВИЧ-инфицирования, когда иммунная система ребенка отличается незрелостью. Однако длительное лечение детей довольно проблематично, учитывая токсичность лекарственных средств (ЛС), их негативные проявления (НП), стоимость АРТ и дефицит ресурсов. В связи с этим рассматривается вопрос о раннем начале временной АРТ, назначаемой до достижения ребенком определенного возраста.
Ученые из Южной Африки совместно с коллегами из Великобритании и США провели исследование с целью сопоставить различные сроки начала АРТ и выяснить оптимальное время ее начала у младенцев с внутриутробной или интранатальной ВИЧ-1-инфекцией.
Методы и ход исследования.
Исследование The Children with HIV Early Antiretroviral Therapy, CHER (ранняя антиретровирусная терапия детей с ВИЧ) является 3 фазой рандомизированного открытого испытания, проводимого в рамках Комплексной Международной Программы Исследования СПИДа. Оно проходило в 2 медицинских центрах Соуэто и Кейптауна (Южная Африка). В исследование включили 377 младенцев в возрасте 6–12 недель с ВИЧ-1-инфекцией и относительным числом CD4≥25% (08.2005–02.2007). Диагноз ВИЧ-1-инфекции подтверждался с помощью ПЦР-тестов (ДНК ВИЧ-1 и уровень РНК ВИЧ-1 плазмы >1000 копий/мл). 252 младенца были включены в группу ранней временной АРТ (рАРТ), в которой АРТ начиналась немедленно и продолжалась в течение 96 или 40 недель. 125 детей были рандомизированы в группу отсроченной АРТ (оАРТ), критериями начала которой были: 1) иммунологические показатели – CD4<20%, а для детей младше 12 месяцев – CD4<25% или CD4<1000 клеток/мм3 (ВОЗ, 2006); 2) клинические показатели – стадия С или тяжелая В (по классификации CDC). Первая линия АРТ включала зидовудин в дозе 240 мг/м2 дважды в день и ламивудин 4 мг/м2 2 раза в день, а также лопинавир 300 мг/м2 + ритонавир 75 мг/м2 2 раза до 6 месяцев жизни, в последующем – 230 и 57,5 мг/м2 2 раза в день соответственно. Первичная конечная точка исследования – летальный исход или неэффективность АРТ первой линии.
Результаты.
Обе группы детей не различались по исходным данным. Средний возраст детей к началу наблюдения был 7,4 недель в рАРТ-группе и 7,1 недель в оАРТ-группе. Девочки составили 58,3% и 59,2% соответственно. Для профилактики трансмиссии ВИЧ-1 большинство матерей (62%) и младенцев (51%) получили одну дозу невирапина; 20% и 27% соответственно – зидовудин и невирапин. 11% матерей и 16% детей не получали профилактики ВИЧ-инфицирования. 14,3% детей обеих групп находились на грудном вскармливании.
У 66% (n=83) детей оАРТ-группы было начато лечение в соответствии с иммунологическими (63%) и клиническими (36%) критериями; 41% (n=51) из них были младше 26 недель. Медиана возраста детей к началу оАРТ составила 21,1 недели.
Летальный исход отмечен у 4% (n=10) детей рАРТ-группы и 16% (n=20) детей оАРТ-группы (отношение риска HR=0,25; 95% доверительный интервал [ДИ]: 0,11–0,51; р<0,001). Средние показатели смертности составили 5 на 100 человеко-лет и 21 на 100 человеко-лет соответственно. Смертность была максимальной в первые 26 недель наблюдения (20 из 30 случаев). 15 младенцев оАРТ-группы умерли в течение 1 месяца от начала лечения. 12 (40%) детей умерли дома, 8 (6,4%) из них из оАРТ-группы и 4 (1,6%) из рАРТ-группы. Большинство случаев смерти были быстрыми и неожиданными. Госпитальная смертность была вследствие гастроэнтерита (5 [4%] детей оАРТ-группы против 4 [1,6%] рАРТ-группы), пневмонии (4 ребенка оАРТ-группы), Pneumocystis jiroveci  пневмонии (2 из оАРТ-группы), цитомегаловирусной (CMV) инфекции (1 из оАРТ-группы), печеночной недостаточности (1 из рАРТ-группы) и синдрома внезапной младенческой смерти (1 из рАРТ-группы).
Прогрессирование болезни до стадии С или тяжелой В имело место у 16 (6,3%) детей рАРТ-группы и у 32 (25,6%) детей оАРТ-группы (HR=0,25; 95% ДИ: 0,15–0,41; р<0,001). P.jiroveci пневмония, CMV инфекция и кандидоз пищевода отмечены только у детей оАРТ-группы.
Зарегистрированы следующие изменения от исходного уровня CD4 клеток: через 12 недель – + 4,8% в рАРТ-группе против -7,5% в оАРТ-группе (абсолютная разница [Ар] 12,3%; р<0,001); через 24 недель – +5,9% против -5,6% (Ар 11,5%; р<0,001); через 32 недели – +4,5% против -4,8% (Ар 9,3%; р<0,001); через 40 недель, когда АРТ была начата у большинства младенцев, Ар уменьшилась до 6,7%.
Всего имело место 20 эпизодов НП, связанных с АРТ: у 19 детей, в том числе, у 15 детей из рАРТ-группы и 4 детей из оАРТ-группы. У 10 младенцев рАРТ-группы зарегистрирована нейтропения, у 3 – анемия, у 2 – повышение уровня аминотрансфераз. У 4 детей рАРТ-группы зидовудин был заменен на препарат второй линии ставудин. Использование всех других ЛС не прерывалось.
Выводы.
Раннее начало АРТ ВИЧ-инфицированным младенцам примерно в 7-недельном возрасте сокращало смертность с 16% до 4%. Таким образом, снижение ранней младенческой смертности составило 76%. Ранняя АРТ также уменьшала прогрессирование ВИЧ-инфекции до стадии С или тяжелой В на 75%. Отсроченное начало АРТ, несмотря на регулярный CD4-мониторинг и наблюдение младенцев, было сопряжено с быстрым снижением значений CD4, быстрым прогрессированием заболевания и риском внезапной смерти. Хотя 66% младенцев из группы отсроченного начала лечения получали АРТ в основном в связи с падением CD4%, чрезмерную смертность не удалось предотвратить.
Полученные результаты подтвердили необходимость раннего начала АРТ младенцам с перинатальным ВИЧ-инфицированием, несмотря на относительно высокий процент или абсолютное число CD4-лимфоцитов.
Источник.
Avy Violari et al. Early Antiretroviral Therapy and Mortality among HIV-Infected Infants. N Engl J Med 2008;359:2233-44. Medline абстракт.

Главная страница
Кратко
К остальному списку...
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав