Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Ирбесартан при сердечной недостаточности с сохранной систолической функцией левого желудочка: очередная неудача? Данные испытания I-PRESERVE. Печатать
28.01.09
Не менее половины больных с диагнозом хронической сердечной недостаточности (ХСН) имеют нормальную или почти нормальную фракцию выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ). Основными отличиями этих пациентов от больных с систолической дисфункцией ЛЖ являются более старший возраст, более частая связь с артериальной гипертензией (АГ), чем с ишемической болезнью сердца (ИБС), и более частая встречаемость у женщин. Однако отдаленный прогноз пациентов ХСН с сохранной ФВ ЛЖ остается столь же неблагоприятным, как и при ее снижении [1, 2]. К сожалению, до сих пор отсутствуют терапевтические вмешательства, улучшающие клинические исходы в этой группе пациентов. Теоретически могут быть полезны блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, показавшие свою эффективность при систолической ХСН, после инфаркта миокарда (ИМ), при АГ, у пациентов высокого сосудистого риска. В этой связи было проведено крупное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое испытание Irbesartan in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction Study (I-PRESERVE), оценивавшее эффективность блокатора рецепторов ангиотензина II (БРА) ирбесартана на смертность и сердечно-сосудистую заболеваемость больных ХСН с сохранной ФВ ЛЖ.   
Методы и ход исследования.
Испытание проводилось с июня 2002 г. по апрель 2008 г. в 293 центрах 25 стран мира, в т.ч. России. Включались пациенты  в возрасте 60 лет и старше, имеющие симптомы ХСН и ФВ ЛЖ ≥ 45%. Кроме того, в качестве критерия включения требовалась госпитализация по поводу ХСН за предшествующие 6 месяцев и наличие симптомов ХСН II–IV классов по NYHA при наличии подтверждающих объективных признаков, или при отсутствии госпитализации – симптомы ХСН III–IV классов по NYHA вкупе с объективными доказательствами. Последние определялись как признаки легочного застоя при рентгенографии, или гипертрофия ЛЖ/дилатация левого предсердия при эхокардиографии, или гипертрофия ЛЖ/блокада левой ножки пучка Гиса при электрокардиографии. Терапия ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) разрешалась по показаниям, отличным от лечения неосложненной АГ.
Критерии исключения: вероятная альтернативная причина симптомов (например, заболевание легких); значения ФВ ЛЖ < 40% в анамнезе; острый коронарный синдром, коронарная реваскуляризация или инсульт за предшествующие 3 месяца; выраженная патология клапанного аппарата; гипертрофическая или рестриктивная кардиомиопатия; заболевания перикарда; легочное сердце или другая причина изолированной правожелудочковой недостаточности; систолическое артериальное давление (САД) < 100 мм рт. ст. или > 160 мм рт. ст. или диастолическое АД (ДАД) > 95 мм рт. ст., несмотря на антигипертензивную терапию; заболевания с предполагаемой продолжительностью жизни < 3 лет; уровни гемоглобина < 110 г/л или креатинина > 221 мкмоль/л; выраженная дисфункция печени.
После вводного 1–2-недельного периода плацебо участники (n=4128) были рандомизированы в группы ирбесартана (n=2067) и плацебо (n=2061). Начальная доза сартана составляла 75 мг один раз в сутки с увеличением каждые 1–2 недели до целевой дозы 300 мг в сутки. Кроме визитов «титрования» пациенты обследовались в центре через 8, 14 недель, 6 месяцев после рандомизации и каждые 4 месяца в дальнейшем. В начале исследования, через 6, 14 месяцев и в конце испытания оценивались качество жизни по Миннесотской шкале ХСН и N-концевой фрагмент предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP); перед рандомизацией, через 2, 8 недель, через 6 месяцев и затем ежегодно – уровни креатинина и калия сыворотки крови.
Первичной конечной точкой была комбинация следующих первых событий: смерти от любой причины и госпитализации по сердечно-сосудистой причине. Последняя определялась как госпитализация в связи с ухудшением ХСН, ИМ, инсультом, нестабильной стенокардией, желудочковой или предсердной аритмией, а также ИМ или инсульт, развившиеся во время любой госпитализации. Вторичные исходы включали компоненты первичной конечной точки; исходы, связанные с ХСН (смерть от ХСН, внезапная смерть или госпитализация); изменение счета по Миннесотской шкале через 6 месяцев; изменение уровня NT-proBNP через 6 месяцев; комбинированный сосудистый исход (смерть от сердечно-сосудистой причины, нефатальный ИМ, нефатальный инсульт); смерть от сердечно-сосудистой причины. 
Средний срок исследования составил 49,5 месяцев или 16 798 пациенто-лет.
Результаты.
Группы исследования по исходным характеристикам не различались. Средний возраст составил 72 года; женщины – 60%; АГ как основная причина ХСН – 64%, ИБС – 25%. Всего 88% пациентов страдали АГ, 29% имели фибрилляцию предсердий, 27% – сахарный диабет; 41% – ожирение. Медиана концентрации NT-proBNP составила 339 пг/мл (межквартильный интервал 133–964). Исходная терапия включала диуретики у 83% больных (в том числе петлевые – в 52% случаев), бета-блокаторы – у 59%, антагонисты кальциевых каналов – у 40%, спиронолактон – у 15% и ИАПФ – у 25% пациентов.
В конце фазы титрования 84% пациентов группы сартана достигли дозы 300 мг/сут (средняя доза ирбесартана составила 275 мг). Частота досрочного прекращения приема препарата в группе вмешательства и контроля оказалась соответственно 13% и 12% через 1 год, 21% и 20% через 2 года, 34% и 33% в конце исследования. За время испытания ИАПФ были вновь назначены 19% больных группы БРА и 21% пациентов группы плацебо, а пропорция участников, принимавших спиронолактон, увеличилась соответственно до 28% и 29%. Через 6 месяцев в группе вмешательства САД снизилось на 3,8±18,0 мм рт. ст. (против 0,2±17,6 в контроле), ДАД – на 2,1±10,5 мм рт. ст. (против 0,2±10,4 в контроле). Отмеченное снижение АД сохранялось до конца наблюдения.
Первичная конечная точка зафиксирована у 742 (36%) пациентов группы сартана против 763 (37%) больных группы плацебо, что соответственно составило 100,4 и 105,4 событий на 1000 пациенто-лет (отношение риска [ОР] – 0,95; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,86–1,05; р=0,35). Нейтральный эффект ирбесартана наблюдался во всех предусмотренных анализом подгруппах пациентов (в зависимости от возраста, пола, ФВ ≤59% и >59%, приема ИАПФ, бета-блокаторов, наличия диабета, госпитализаций по поводу ХСН в течение 6 месяцев до рандомизации, географического региона).
Из вторичных конечных точек также ни одна не достигла статистически значимых межгрупповых различий. В частности, смерть от любой причины зафиксирована у 445 пациентов группы БРА против 436 больных группы плацебо, что соответственно выразилось в частоте 52,6 и 52,3 на 1000 пациенто-лет (ОР – 1,00; 95% ДИ 0,88–1,14; р=0,98). Частота госпитализаций по сердечно-сосудистой причине составила 70,6 и 74,3 на 1000 пациенто-лет соответственно (ОР – 0,95; 95% ДИ 0,85–1,10; р=0,44). Счет по Миннесотской шкале через 6 месяцев несколько улучшился в обеих группах, но без различий между ними (р=0,85), также как и по уровню NT-proBNP через 6 месяцев (р=0,14).
Из-за побочных явлений 16% пациентов группы ирбесартана и 14% больных группы плацебо досрочно прекратили прием препаратов (р=0,07). В конце наблюдения уровни креатинина между группами не различались (90,2±40,7 мкмоль/л против 86,6±30,1 мкмоль/л в контроле; р=0,11). Удвоение уровня креатинина, по крайней мере в одном измерении, отмечено у 6% пациентов группы сартана против 4% группы плацебо (р<0,001), а увеличение калия > 6 ммоль/л – соответственно у 3% и 2% (р=0,01). Тем не менее, не отмечено различий между группами в частоте таких серьезных нежелательных явлений как гипотензия, почечная недостаточность и гиперкалиемия.
Выводы.
У больных ХСН с сохранной ФВ ЛЖ терапия ирбесартаном в течение в среднем 4 лет не привела к снижению риска смерти и госпитализаций по сердечно-сосудистой причине, а также не улучшила какой-либо из вторичных конечных точек, включая качество жизни.
Полученные результаты согласуются с данными двух других исследований, проведенных среди пациентов ХСН с сохранной ФВ ЛЖ – с кандесартаном (CHARM–Preserved) и с периндоприлом (PEP-CHF) – которые также закончились неудачей.
Среди наиболее вероятных причин отсутствия положительного эффекта ирбесартана исследователи отмечают высокую частоту сопутствующей терапии ИАПФ, спиронолактоном и бета-блокаторами, что могло существенно уменьшить «терапевтическое пространство» для пользы дополнительного назначения БРА.
Источник.
Massie B.M., Carson P.E., McMurray J.J. et al. Irbesartan in patients with heart failure and preserved ejection fraction. N Engl J Med. December 4, 2008;359: -.

Статья-источник

Medline абстракт

 

1. Характеристика диастолической сердечной недостаточности в общей популяции.

2. Клинико-эпидемиологическая характеристика сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса левого желудочка.

*См.:

Эффективность дигоксина при диастолической сердечной недостаточности. Данные испытания DIG.

Об особенностях хронической сердечной недостаточности у женщин. Данные программы CHARM.

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Ирбесартан при сердечной недостаточности с сохранной систолической функцией левого желудочка: очередная неудача? Данные испытания I-PRESERVE.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав