Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Оправдана ли интубация младенцев с врождёнными пороками сердца перед транспортировкой в центры III уровня? Печатать
28.01.09
Апноэ - известный неблагоприятный эффект, который наблюдается у младенцев с врождёнными пороками сердца (ВПС) при лечении простогандином Е1 (ПГЕ1). Некоторые врачи профилактически интубируют младенцев на ПГЕ1 перед их транспортировкой в центры III уровня.
Цель настоящего исследования состояла в том, чтобы описать предтранспортировочную подготовку и лечение во время транспортировки младенцев, получающих инфузию ПГЕ1 по поводу ВПС, и сравнить транспортные осложнения среди незаинтубированных и заинтубированных младенцев.
Методы и ход исследования.
С января 2000 г. по декабрь 2005 г. было проведено ретроспективное исследование медицинских диаграмм 202 младенцев, транспортированных в детскую Больницу г. Лос-Анджелеса (США) с диагнозом ВПС и получавших ПГЕ1 в течение транспортировки.
Связанные с ПГЕ1 неблагоприятные эффекты были описаны как вероятные или возможные, а транспортные осложнения оценивались как серьёзные или незначительные (не требовавшие никакого вмешательства). С помощью регрессионного анализа были выделены факторы риска для серьёзных осложнений при транспортировке. Кроме того, были сравнены риски для развития осложнений при транспортировке среди незаинтубированных и профилактически заинтубированных младенцев.
Результаты.
Средний гестационный возраст (ГВ) пациентов изучения был равен 38 неделям (диапазон: 24 - 40 недель), срединный вес при рождении (ВР) - 3100 г (диапазон: 725 - 4636 г). Наиболее частыми ВПС были: синдром гипоплазии левых отделов сердца (25%), транспозиция магистральных сосудов (19%) и коарктация аорты (15%).
ПГЕ1 в 95% случаев был начат в срединной дозе 0,05 μг/кг в минуту (диапазон: 0,01 – 0,42 μг/кг в минуту). В 70% случаев инфузия ПГЕ1 проводилась через периферические вены, в 22% - через катетер в вене пуповины. Общее количество 129 (64%) младенцев  было заинтубировано перед транспортировкой: 69 (34%) - немедленно перед введением ПГЕ1, 28 (14%) - немедленно после старта ПГЕ1 и 23 (11%) - профилактически. У 6 пациентов отношения между интубацией и ПГЕ1 было неясным, и у 3-х – было не ясно,  проводилась ли интубация при назначении ПГЕ1 профилактически, или экстренно (по другим показаниям).
Неблагоприятные эффекты, вероятно связанные с ПГЕ1, были отмечены у 74 (38%) детей. 16 (8%) пациентов были классифицированы как с возможными неблагоприятными эффектами. При объединении вероятных и возможных неблагоприятных эффектов самыми частыми были: апноэ (18%), гипотензия (13%) и гипертермия (11%). Исключая гипертермию, при транспортировке в 32% случаев имели место возможные ПГЕ1 неблагоприятные эффекты, включая 4 (2%) случая апноэ. 2 предиктора ПГЕ1 неблагоприятных эффектов были существенными в многомерном анализе: наличие сопутствующей патологии, такой как сепсис, хромосомные нарушения и множественные врождённые пороки (отношение рисков [ОР]: 2,16; 95% доверительный интервал [ДИ]: 1,07 – 4,33) и доза ПГЕ1  (ОР: 0,32 для дозы < 0,05  μг/кг в минуту против 0,05 г/кг в минуту; 95% ДИ: 0,14 – 0,71). Предикторами ПГЕ1 неблагоприятных эффектов в течение транспортировки (исключая гипертермию) были:  единственный желудочек сердца (ОР: 3,70; 95% ДИ: 1,13 – 12,19) и продолжительность инфузии ПГЕ1 перед транспортировкой (ОР: 0,39 для каждых 3 дополнительных часов после старта ПГЕ1; 95% ДИ: 0,22 – 0,69).
Осложнения были при 133 (66%) транспортировках. Серьёзные осложнения имели место в течение 84 (42%) транспортировок с общим количеством 92 события у 75 пациентов, включая 7 (10%) эпизодов у 73 незаинтубированных младенцев и 14 (61%) - у 23 профилактически заинтубированных детей. Респираторные осложнения составили 54% случаев, сердечно-сосудистые - 46%.  4 заинтубированным младенцам, нуждавшимся в искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ), в течение транспортировки потребовалась перинтубация (1 ребенку из-за апноэ и отсутствия экскурсии груди при ИВЛ мешком, 2 - из-за непреднамеренной экстубации, и 1 - из-за асимметрии дыхательных звуков). Имелись следующие незначительные осложнения: у 55 (28%) пациентов  - гипотермия и у 29 (14%) - гипертермия. Кроме того, было 3 случая апноэ и 2 - гиповентиляции, купированные при тактильной стимуляции, а также 1 эпизод беспокойства ребёнка, купированный  седатацией.
При двухмерном статистическом анализе предикторами серьёзных транспортных осложнений были: статус интубации (у незаинтубированных младенцев осложнения были отмечены в 10% случаев, у профилактически заинтубированных - в 61%, у экстренно заинтубированных - в 52%; P < 0,01), доза ПГЕ1 (при назначении дозы < 0,05 μг/кг в минуту осложнения  имели место в 17% случаев; 0,05 г/кг в минуту - в 44%, > 0,05 μг/кг в минуту - в 45%; P < 0,01), ГВ при рождении (у детей с ГВ < 32 недель осложнения были в 83% случаев, с ГВ 32 – 35 недель - в 45%, 36 - 39 недель - в 23% и 40 недель в 47%; P < 0,01), способ транспортировки (при наземной транспортировке осложнения были в 35% случаев, на вертолёте - в 52%; на самолёте - в 19%; P = 0,03), сопутствующая патология (при ее наличии осложнения отмечались в 49% случаев, при отсутствии в 30%; P < 0,01) и респираторные нарушения (при их наличии осложнения наблюдались в 55%, при отсутствии - в 33%; P = 0,04).
Профилактически заинтубированные младенцы не имели существенных отличий от незаинтубированных по расе, полу, ВР, типу порока сердца или сопутствующей патологии. По сравнению с незаинтубированными пациентами, профилактически заинтубированые дети получили более высокую дозу ПГЕ1 (35% против 12% получили > 0,05 μг/кг в минуту; P = 0,05) и чаще были транспортированы вертолётом (50% против 10%; P < 0,01). При регрессионном анализе только профилактическая интубация оставалась существенным предиктором серьёзных транспортных осложнений (ОР: 20,6; 95% ДИ: 3,34 – 113,09).
Выводы.
Авторы исследования пришли к выводу, что, при высокой частоте неблагоприятных  эффектов, связанных с ПГЕ1, риск серьёзных осложнений во время транспортировки значительно выше у профилактически заинтубированных детей.
По мнению авторов, профилактическая интубация перед транспортировкой стабильных младенцев на ПГЕ1 должна проводиться лишь после тщательного взвешивания всех рисков.
Ограничениями данного исследования были его ретроспективный и нерандомизированный характер; незначительное количество профилактически заинтубированных пациентов; а также определение транспортных осложнений по потребности во вмешательствах, а не на основании значений стандартизированных физиологических параметров.
Авторы считают, что необходимо проведение дополнительного проспективного исследования с большим контингентом заинтубированных младенцев.
Источник.
Garth D. Meckler et al. To intubate or not to intubate? Transporting infants on prostaglandin E1, Pediatrics. January 2009; 123(1): e25-e30. Статья-источник. Medline абстракт

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Оправдана ли интубация младенцев с врождёнными пороками сердца перед транспортировкой в центры III уровня?
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав