|
|
|
|
Исходы срочных родов зависят от точного гестационного возраста. |
|
|
28.01.09
|
Как известно, осложнения беременности достоверно чаще встречаются при переношенной беременности (продолжительностью более полных 42 недель или 294 дней) - существенно увеличивается риск развития аномалий родовой деятельности, разрывов промежности III – IV степени, абдоминального родоразрешения и связанных с ним повышенных материнской заболеваемости и перинатальной смертности, мекониальной аспирации, инфекционных процессов, родовой травмы, низкой оценки по Апгар и низких значений рН в артериальной пуповинной крови при рождении. В связи с этим Американский Колледж Акушеров и Гинекологов в настоящее время рекомендует более агрессивное ведение по достижении срока беременности 41 неделя.
Большинство опубликованных работ посвящено изучению исходов при переношенной беременности и особенностями ее ведения. Существенно меньшая информация имеется в отношении исходов родов при доношенной беременности в сроке от 37 до 42 недель. Продемонстрировано, что частота мертворождений наиболее низкая при сроке гестации 37 – 38 недель и составляет 0,35 на 1000 беременностей. К 43 неделе частота мертворождений возрастает в 6 раз и достигает 2,12 на 1000 беременностей. При доношенной беременности отмечается постепенное снижение функциональных возможностей плаценты и увеличение размеров плода что оказывает влияние на перинатальную заболеваемость и смертность. Вследствие этого риск акушерских и неонатальных осложнений увеличивается при сроке беременности более 40 недель.
Предполагается, что при доношенной беременности – до полных 42 недель – также имеется тенденция к увеличению частоты различных осложнений в прямой зависимости от гестационного возраста. С этой целью группа американских ученых провела популяционное исследование исходов родов при одноплодной доношенной беременности группы низкого риска.
Методы и ход исследования.
В ретроспективное когортное исследование включались пациентки группы низкого акушерского риска, с одноплодной беременностью, родившие в срок живых детей в течение 2003 года. С этой целью проанализированы сведения из регистра родовых сертификатов Центра Контроля и Профилактики Заболеваемости. В течение 2003 г. в регистре аккумулированы данные о родах как у граждан США, так и у иностранцев, произошедших на территории государства. Сведения регистрировались в стандартных формах родовых сертификатов пересмотров 1989 и 2003 годов.
В качестве критериев для исключения из исследования принимались следующие: многоплодная беременность, неголовное предлежание плода, анамнез кесарева сечения, преждевременные роды (до полных 37 недель беременности) и роды при переношенной беременности (более 42 полных недель гестационного возраста). Дополнительно были исключены пациентки, страдающие сердечно – легочными заболеваниями, хронической артериальной гипертензией, сахарным диабетом, включая гестационный диабет.
В 2003 г. срок беременности устанавливался двумя методами – на основании менструального анамнеза и клинической оценке. Клиническая оценка была основана на результатах дородового наблюдения (объективные данные либо ультразвуковое исследование) и обследования новорожденного. В соответствии с гестационным возрастом на момент родов все пациентки были разделены на подгруппы – полные 37, 38, 39, 40 и 41 недель беременности.
Оцениваемые материнские исходы – оперативное абдоминальное родоразрешение (исключены случаи предлежания плаценты, выполнения кесарева сечения по поводу тазового предлежания плода, повторное кесарево сечение), оперативные влагалищные роды (вакуум – экстракция и наложение акушерских щипцов), воспалительные заболевания в перинатальном периоде. Из неонатальных исходов учитывались макросомия новорожденного (масса тела при рождении более 4000 г и 4500 г), наличие родовых травм, оценка по Апгар на 5-й минуте менее 7 и менее 4 баллов, окрашивание околоплодных вод меконием, наличие мекониальной аспирации, болезнь гиалиновых мембран (БГМ), применение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) длительностью более 30 минут. В 2003 г. в регистр вносились сведения об оценке по Апгар на 5-й минуте на всей территории США за исключением двух штатов – Калифорнии и Техаса. Вследствие этого данные сведения получены только в отношении 77,5% всех родов, произошедших в 2003 г.
При статистическом анализе полученных данных в качестве группы сравнения использовались сведения о родах при гестационном возрасте 39 недель, как среднем сроке беременности для оцениваемой популяции.
Результаты.
Указанным критериям исследования соответствовало 2 527 766 женщин, родоразрешенных в США в 2003 г. Среди них при сроке беременности 37 полных недель родоразрешено 8,33% пациенток, в 38 недель – 19,41%, в 39 недель – 30,16%, в 40 недель – 32,08%, в 41 неделю – 10,02%.
Частота кесарева сечения была практически одинакова для групп с гестационным возрастом полных 37, 38 и 39 недель и составила, соответственно, 13,26%, 12,82% и 12,81%. При сроке беременности 40 и 41 неделя частота оперативного абдоминального родоразрешения была существенно выше, соответственно, 14,08% и 19,83% (р<0,0001). Аналогичные результаты получены в отношении оперативных влагалищных родов: для групп с гестационным возрастом полные 37, 38, 39, 40 и 41 неделя беременности, соответственно, 6,70%, 6,87%, 7,56%, 8,13% и 9,63%. Как при абдоминальном, так и при влагалищном оперативном родоразрешении во всех группах достоверно преобладали первородящие.
Частота воспалительных процессов у матери была сопоставима в группах с гестационным возрастом на момент родов 37 и 38 полных недель – соответственно – 1,37% и 1,39%. С 39 недель беременности отмечено достоверное увеличение частоты воспалительных процессов: 1,63% при сроке беременности 39 полных недель; 2,01% при 40 неделях; 2,70% в 41 неделю (р<0,0001).
При оценке неонатальных исходов при сроке беременности полные 37 недель обнаружена самая высокая частота низкой оценки по Апгар на 5-й минуте (1,01% - оценка менее 7 и 0,19% - оценка менее 4) в сравнении с новорожденными с гестационным возрастом полных 38 - 41 недель (соответственно, оценка менее 7 и менее 4: для 38 недель - 0,69% и 0,13%; для 39 недель - 0,61% и 0,11%, для 40 недель - 0,70% и 0,12%; для 41 недели - 0,93% и 0,14%). Кроме того, среди новорожденных с гестационным возрастом 37 недель зарегистрирована самая высокая частота БГМ - 0,45% - и необходимости в ИВЛ в течение более чем 30 минут (0,57%). Данные показатели составили, соответственно, для 38 недель - 0,19% и 0,32%; для 39 недель - 0,14% и 0,28%, для 40 недель - 0,14% и 0,29%; для 41 недели - 0,18% и 0,38%.
Риск рождения крупного плода, также как и родовой травмы, прогрессивно увеличивался с полных 40 недель беременности (соответственно, для полных 37 и 40 недель: масса тела при рождении более 4000 г - 1,98% и 12,64%; масса тела при рождении более 4500 г - 0,25% и 1,63%; родовая травма - 0,28% и 0,35%).
Прямая зависимость обнаружена между гестационным возрастом и частотой окраски меконием околоплодных вод и частотой мекониальной аспирации (соответственно, для полных 37 и 41 недель беременности: окрашивание вод меконием - 2,27% и 10,33%; мекониальная аспирация - 0,07% и 0,27%).
Полученные различия неонатальных исходов в зависимости от гестационного возраста статистически достоверны (p<0,0001).
Впоследствии была проведена оценка полученных результатов с использованием многофакторной логической регрессионной модели. На основании выполненного анализа установлено, что в сравнении с родами при сроке беременности полные 39 недель, родоразрешение при полных 41 неделя сопровождается увеличением риска абдоминального родоразрешения на 40% (отношение рисков [ОР] - 1,46; 95% доверительный интервал [ДИ] - 1,44 - 1,48). С учетом паритета установлено, что данный риск в большей степени значим для первородящих (ОР - 1,56; 95%ДИ - 1,53 - 1,58). Однако, шансы завершения родов абдоминальным путем при сроке беременности 41 неделя также достоверно выше и у повторнородящих (ОР - 1,16% 95%ДИ - 1,13 - 1,20).
Риск применения влагалищных родоразрешающих операций был минимален при сроке беременности полные 37 и 38 недель и лишь незначительно, но достоверно, увеличивался к 41 неделе (в сравнении с 39 неделями, для 37 недель - ОР - 0,88; 95%ДИ - 0,86 - 0,90; для 41 недели - ОР - 1,14; 95%ДИ - 1,11 - 1,16).
Значимое увеличение риска отмечено в отношении воспалительных процессов в случае родов при сроке беременности полная 41 неделя (в сравнении с 39 неделями, ОР - 1,49; 95%ДИ - 1,45 - 1,54).
Вероятность низкой оценки по Апгар у новорожденных, родившихся при сроке беременности полные 37 недель, в сравнении с 39 неделями была выше почти на 70% (оценка ниже 7 на 5-й минуте - ОР - 1,69; 95%ДИ - 1,59 - 1,79; оценка ниже 4 на 5-й минуте - ОР - 1,87; 95%ДИ - 1,63 - 2,15).
При сроке беременности полная 41 неделя риск рождения гигантского пода (более 4500 г) увеличивался почти в 3,5 раза (в сравнении с 39 неделями - ОР - 3,57; 95%ДИ - 3,45 - 3,69). Прямая зависимость массы тела при рождении с гестационным возрастом также сочеталась с достоверным увеличением риска родовой травмы при родоразрешении в сроке 41 неделя (ОР - 1,27; 95%ДИ - 1,17 - 1,37).
Максимальный риск мекониальной аспирации характерен для новорожденных с гестационным возрастом 41 неделя (ОР - 2,12; 95%ДИ - 1,91 - 2,35). С другой стороны, риск БГМ и вероятная потребность в ИВЛ в течение более чем 30 минут более чем в 2 раза характерен для родившихся при сроке беременности 37 недель (соответственно, для БГМ ОР - 3,12; 95%ДИ - 2,90 - 3,38; для ИВЛ ОР - 2,02; 95%ДИ - 1,88 - 2,18).
Таким образом, в целом риск дыхательных нарушений у новорожденного наиболее высок при «пограничных» сроках временного периода, определяющего доношенную беременность, - при гестационном возрасте полные 37 и 41 неделя.
Выводы.
Осложненное течение родов, послеродового и неонатального периода при доношенной беременности среди популяции низкого акушерского риска встречается с различной частотой, которая зависит от срока беременности.
Соответственно, наиболее вероятное ограничение проведенного исследования - ошибка при определении гестационного возраста, особенно в «пограничных» сроках - 36 - 37 недель и 40 - 41 неделя.
Также, возможные ограничения - отсутствие полной информации о течении родов и послеродового/неонатального периода, а, следовательно, недоучет ряда патологических состояний, оказывающих влияние на состояние здоровья в отдаленном периоде. Авторы не исключают наличия дефектов при заполнении регистров в клиниках, несмотря на контроль за данным процессом как со стороны администрации штатов, так и федеральных структур.
Тем не менее, представленное исследование охватывает наибольшее количество пациенток среди всех опубликованных работ .
По мнению авторов, обнаруженные в исследовании различия указывают на необходимость исключения ятрогенной заболеваемости при сроке беременности 37 недель, связанной с порой неоправданными вмешательствами. С другой стороны, результатами настоящего анализа может быть оправдана индукция родов при тенденции к перенашиванию беременности.
Каждая конкретная пациентка имеет свой индивидуальный риск в отношении исходов родов, что диктует необходимость тщательно взвешенного, дифференцированного подхода к ведению беременности и родоразрешению, - считают исследователи.
Источник:
Cheng Y.W., Nicholson J.M., Nakagawa S., et al. Perinatal outcomes in low-risk term pregnancies: do they differ by week of gestation? Am J Obstet Gynecol 2008;199:370.e1-370.e7. Medline абстракт.
|
|
|
|
|
|
|
