|
|
|
|
Успешная замена стенозированного бронха трансплантатом, полученным посредством новой технологии тканевой инженерии. |
|
|
28.01.09
|
Восстановление проходимости трахеи и/или бронхов при их сужении различной этиологии представляет собой сложную задачу. Действительно, анастомоз трахеи конец в конец возможен, только если резецировано не более 6 см ее у взрослого или не более 30% ее общей длины у ребенка. При необходимости же резекции более протяженных участков приходится применять трансплантаты. Попытки использования аутологичных или синтетических трансплантатов трахеи и крупных бронхов привели к разочаровывающим результатам (Grillo HC, 2002; Macchiarini P et al, 2004; Birchall M., Macchiarini P. 2008). Поэтому столь актуальна проблема создания такого протеза трахеи, который был бы безопасным и полноценно восстанавливал ее функцию.
Методы и ход исследования.
Настоящая статья по существу представляет собой описание случая, который демонстрирует возможности новой технологии – тканевой инженерии для замещения протяженных участков поражения дыхательных путей.
У 30-летней женщины в 2004 г. диагностировали поражение трахеи и всего левого главного бронха (ЛГБ) туберкулезом, что обуславливало их значительное сужение. Больная жаловалась на сильную одышку и частый кашель.
При КТ органов грудной клетки выявлен выраженный стеноз гортани и трахеи на протяжении 3 см, а также гипоплазия левого главного бронха с его экспираторным коллапсом.
После полугодового специфического лечения туберкулезная инфекция была излечена, однако выраженная обструкция дыхательных путей сохранялась.
При биопсии выявлена плоскоклеточная метаплазия без остаточной туберкулезной инфекции: диагноз - посттуберкулезный хронический трахеит с вторичной тяжелой бронхомаляцией ЛГБ.
Впоследствии стеноз трахеи был ликвидирован посредством резекции с анастомозом конец в конец, после чего в ЛГБ был установлен стент Dumon. Этот стент пришлось впоследствии удалить: т.к. в левом легком часто развивались пневмонии, несмотря на неоднократный туалет ЛГБ и на перестановки стента. Однако после удаления стента одышка продолжала усиливаться – до такой степени, что больная не могла уже обслуживать себя.
Проведена виртуальная КТ эндоскопия с реконструкцией изображения исследованного объема тканей. Этим методом была подтверждена проходимость шейного отдела трахеи и существенное сужение ЛГБ (остаточный диаметр 4 мм, смещение ЛГБ краниально с компрессией аортой, полный экспираторный коллапс).
В данной ситуации единственным выходом, согласно традиционным представлениям, была левосторонняя пневмонэктомия. Однако такие операции сопровождаются высокой летальность, а у выживших больных высока частота различных осложнений.
Все же, авторы настоящей статьи решили провести реконструкцию ЛГБ у данной больной с помощью технологии тканевой инженерии.
Описание методики.
Первый этап данной методики заключался в приготовлении специального препарата (т.н. матрикса) из 7-сантиметрового сегмента трахеи, полученного от 51-летней больной, умершей от геморрагического инсульта. Вначале этот отрезок трахеи замочили в физиологическом растворе NaCl с буфером, в котором были растворены пенициллин, стрептомицин и амофтерицин-В.
Затем было проведено 25 циклов по уничтожению клеток и антигенов МНС в данном препарате: инкубация его в растворе натрия деоксихолата (deoxycholate) и деоксирибонуклеазы I (deoxyribonuclease).
Параллельно в культуре выращивали клетки бронхиального эпителия, полученные от пациентки-реципиента при биопсии правого главного бронха. Кроме того, выращивали хондроциты реципиента.
После того, как в культуре было получено достаточное количество этих двух видов клеток, их перенесли на матрикс трахеи, полученный от донора, как было описано выше.
Для дальнейшего выращивания этих клеток на матриксе трахеи был применен специально разработанный биореактор. Часть данного биореактора была заполнена питательной средой, а часть – воздухом. В нем матрикс трахеи вращался вокруг своей продольной оси с частотой 1-1,5 оборота в минуту - так, чтобы стенки матрикса часть времени находились в питательной среде, а часть времени – в воздухе. Хондроциты реципиента сеяли по внешней стороне матрикса, а клетки эпителия – по его внутренней стороне. Культивирование этих клеток на матриксе в биореакторе заняло 4 суток.
Операция по пересадке полученного препарата реципиенту проходила в июне 2008 г. под общей анестезией с двупросветной эндотрахеальной интубацией. После задне-боковой левой торакотомии у реципиента полностью мобилизовали дистальный отдел трахеи, левый главный бронх и иссекли их. На их место установили трансплатат, предварительно немного укоротив его соответственно длине удаленных дыхательных путей.
Результаты.
Сразу же после операции вентиляция левого легкого восстановилась.
Послеоперационный период протекал благоприятно. Осложнений операции не наблюдалось. В крови пациента не было обнаружено антител против тканей донора. Препараты, угнетающие иммунитет, не применялись.
Больная была выписана на 10 день после операции. В последующем, по данным бронхоскопии, в трансплантате не определялось патологических признаков: трансплантат был практически неотличим от собственной трахеи реципиента, в нем выявлены признаки реваскуляризации. При спирографии показатели функции внешнего дыхания были в пределах нормы. Больная вернулась к нормальной жизни, смогла удовлетворительно переносить физические нагрузки (например, ходьбу без остановки 500 м). Она наблюдается уже 4 месяца и ее состояние остается удовлетворительным.
Выводы.
Описано успешное применение в клинике принципиально новой методики: использование полученного с помощью тканевой инженерии трансплантата для замены протяженных участков стеноза дахательных путей. Несомненно, что для более полного суждения о возможностях этой методики следует более длительно наблюдать за пациенткой, а также применить ее у бóльшего числа больных.
Источник.
Macchiarini P. et al. Clinical transplantation of a tissue-engineered airway. Lancet; November 19, 2008; 372: 2023–30. Medline абстракт.
|
|
|
|
|
|
|
