|
|
|
|
Заболеваемость, клиническая картина и прогноз прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатии в популяции ВИЧ инфицированных больных Дании. |
|
|
28.01.09
|
Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия (ПМЛ) является тяжелым заболеванием центральной нервной системы (ЦНС), вызываемым вирусом JC (JC virus, JCV). Заболевание развивается практически исключительно у лиц с тяжелым дефицитом клеточного иммунитета, то есть в основном у ВИЧ инфицированных больных. С созданием и совершенствованием высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) заболеваемость и распространенность ПМЛ уменьшились в несколько раз. Тем не менее патология продолжает встречаться и должна рассматриваться в качестве одного из дифференциальных диагнозов при симптомах поражения ЦНС у ВИЧ инфицированных пациентов. Датские ученые провели исследование национальной популяции ВИЧ инфицированных больных (население Дании – около 5,4 миллиона, распространенность ВИЧ инфекции – 0,07%) на предмет эпидемиологии, клинических и радиологических проявлений, и прогноза ПМЛ в эру ВААРТ. Их результаты опубликованы в январском номере Journal of Infectious Diseases.
Методы и ход исследования.
В исследование включались все ВИЧ инфицированные больных 16 лет и старше, которые наблюдались в одном из восьми специализированных ВИЧ центров Дании с 1 января 1995 г. Рекомендованной частотой осмотров ВИЧ инфицированных больных в Дании считается один раз в 12 недель. Все ВИЧ инфицированные получают бесплатное лечение. Национальные рекомендации, действующие с 1 января 1995 г. предполагают назначение ВААРТ при уровне СD4 клеток < 300 кл/мкл (с 1 января 1995 г.), а до 2001 - и при вирусной нагрузке (ВН) >100 000.
На первом этапе исследования основной задачей было оценить заболеваемость ПМЛ среди исследуемой популяции. Диагноз ПМЛ считался подтвержденным при одном из следующих условий: 1) положительная ПЦР на JCV при исследовании спинномозговой жидкости; 2) гистологическое и вирусологическое подтверждение при исследовании биоптата мозга; 3) сочетание клинических и характерных радиологических признаков.
Второй этап исследования был посвящен изучению клинической картины и прогноза заболевания. Для оценки прогноза выжившие больные с ПМЛ подробно обследовались через 4 месяца и 3 года после постановки диагноза.
Результаты.
К концу 2006 г. в Дании насчитывалось 4660 ВИЧ инфицированных больных. У 11 из них ПМЛ была диагностирована до 1 января 1995 г. Таким образом, в когорту исследования вошли 4649 больных, за которыми наблюдали 27 693 человеко-лет. 75% больных были мужского пола, 79% – европеоидной расы. Средний возраст – 33,9 лет (МКИ 21,7–56,2). 72% больных получали ВААРТ.
Всего за время наблюдения ПМЛ была диагностирована у 47 больных. При этом заболеваемость ПМЛ значительно снизилась за период наблюдения: 3,3 случая на 1000 пациенто-лет в 1995–1996 гг., 1,8 – в 1997–1999 гг. и 1,3 – в 2000–2006 гг.
Такое снижение, безусловно, связано с совершенствованием ВААРТ. Риск развития ПМЛ зависел только от числа CD4 клеток. Заболеваемость ПМЛ составила 0,2 (95% доверительный интервал [ДИ] 0,1–0,6) на 1000 пациенто-лет при CD4+ ≥ 200 клеток/мкл против 9,1 (95% ДИ 6,7–12,3) на 1000 пациенто-лет при CD4+ < 200 кл/мкл. Поправка на другие изученные факторы, такие как возраст, пол, раса, внутривенное наркопотребление или диагноз ВИЧ, поставленный до 1995 г., не внесла изменения в результаты анализа, показавшего роль CD4 в развитии ПМЛ.
Из 47 больных у 12 ПМЛ развилась, несмотря на > 6 месяцев ВААРТ. Однако при детальном изучении их медицинских документов было выяснено, что у 7 из них имела место несостоятельность терапии по причине резистентности ВИЧ и/или плохой приверженности лечению.
На момент постановки диагноза ПМЛ большинство больных имели позднюю стадию ВИЧ инфекции: среднее число CD4 клеток составило 50 кл/мкл, а ВН – 4,9 log10 копий/мл. Все они имели наименьший уровень CD4 в прошлом (надир) < 200 кл/мкл. Из 34 больных, у которых ПМЛ была диагностирована после 1997 года, у 9 больных ВИЧ инфекция была диагностирована поздно (за 3 месяца до диагноза ПМЛ). Наиболее часто встечающимися первичными симптомами ПМЛ были нарушение координации (у 68% больных), когнитивные расстройства (57%), парезы конечностей (43%) и нарушения речи (43%), за которыми следовали нарушения зрения (28%), нарушения чувствительности (17%) и судороги (13%). 25 из 32 больных с нарушениями координации имели радиологически подтвержденные очаги поражения в мозжечке или стволовых структурах мозга. Очень немногие больные обращались с симптомами инфекционного заболевания (лихорадка и/или лейкоцитоз), но у 47% больных отмечались повышенные СОЭ и С-реактивный белок. В спинномозговой жидкости очень редко наблюдался плеоцитоз, но повышенный уровень белка выявлен у 49% больных. При этом ни у одного из больных в спинномозговой жидкости не отмечалось пониженных уровней глюкозы.
У 25 больных диагноз основывался исключительно на клинических и радиологических симптомах (магнитно-резонансное исследование – у 18 больных и компьютерная томография – у 7).
У 22 больных диагноз был подтвержден либо на основании биопсии мозга, либо при обнаружении JCV в спинномозговой жидкости методом ПЦР. Интересно, что у 7 из 14 больных, диагноз которых был выставлен на основании изучения биоптата, результаты исследования спинномозговой жидкости были отрицательными.
За время наблюдения умерли 35 больных ПМЛ. Из них 28 – непосредственно от ПМЛ, 5 – от неизвестных причин, 1 – от лимфомы и 1 – от заболевания печени. Из 13 заболевших до 1997 г. 12 умерли за время наблюдения (средняя выживаемость – 0,4 года). Из 34 заболевших в более поздний период времени умерли 23, а средняя выживаемость составила 1,8 года. В целом исследователи не обнаружили статистически значимых различий в выживаемости больных с ПМЛ в 1997–1999 гг. и 2000–2006 гг. Среди больных на ВААРТ (36 из 47) выживаемость после ПМЛ составила 1,8 года (95% ДИ 0,8–2,8).
Изучая неврологические исходы выживших больных (29 больных через 4 месяца от постановки диагноза ПМЛ и 11 больных – через 3 года) исследователи определили, что через 4 месяца у подавляющего большинства больных неврологические симптомы оставались без изменения. Через 3 года у 73% больных отмечалось улучшение нврологического статуса, однако 55% из них по-прежнему не могли полностью перейти на самообслуживание.
Выводы.
Авторы исследования отмечают, что, несмотря на снижение заболеваемости ПМЛ в эру ВААРТ, заболевание по-прежнему приводит к очень высокой смертности, а у выживших больных сохраняются тяжелые неврологические расстройства. Поэтому основные усилия должны быть направлены на профилактику данной оппортунистической инфекции, то есть на меры, позволяюшие не допустить развития у больных тяжелого иммунного дефицита. Как известно, такими мерами являются своевременные диагностика ВИЧ инфекции и назначение ВААРТ.
Источник.
Frederik Neess Engsig et al. Incidence, Clinical Presentation, and Outcome of Progressive Multifocal Leukoencephalopathy in HIV-Infected Patients during the Highly Active Antiretroviral Therapy Era: A Nationwide Cohort Study. The Journal of Infectious Diseases 2009;199:77–83. Medline абстракт.
|
|
Главная страница  Онкология Заболеваемость, клиническая картина и прогноз прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатии в популяции ВИЧ инфицированных больных Дании.
|
|
|
|
|
