Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Заболеваемость, клиническая картина и прогноз прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатии в популяции ВИЧ инфицированных больных Дании. Печатать
28.01.09
Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия (ПМЛ) является тяжелым заболеванием центральной нервной системы (ЦНС), вызываемым вирусом JC (JC virus, JCV). Заболевание развивается практически исключительно у лиц с тяжелым дефицитом клеточного иммунитета, то есть в основном у ВИЧ инфицированных больных. С созданием и совершенствованием высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) заболеваемость и распространенность ПМЛ уменьшились в несколько раз. Тем не менее патология продолжает встречаться и должна рассматриваться в качестве одного из дифференциальных диагнозов при симптомах поражения ЦНС у ВИЧ инфицированных пациентов. Датские ученые провели исследование национальной популяции ВИЧ инфицированных больных (население Дании – около 5,4 миллиона, распространенность ВИЧ инфекции – 0,07%) на предмет эпидемиологии, клинических и радиологических проявлений, и прогноза ПМЛ в эру ВААРТ. Их результаты опубликованы в январском номере Journal of Infectious Diseases.
Методы и ход исследования.
В исследование включались все ВИЧ инфицированные больных 16 лет и старше, которые наблюдались в одном из восьми специализированных ВИЧ центров Дании с 1 января 1995 г. Рекомендованной частотой осмотров ВИЧ инфицированных больных в Дании считается один раз в 12 недель. Все ВИЧ инфицированные получают бесплатное лечение. Национальные рекомендации, действующие с 1 января 1995 г. предполагают назначение ВААРТ при уровне СD4 клеток < 300 кл/мкл (с 1 января 1995 г.), а до 2001 - и при вирусной нагрузке (ВН) >100 000.
На первом этапе исследования основной задачей было оценить заболеваемость ПМЛ среди исследуемой популяции. Диагноз ПМЛ считался подтвержденным при одном из следующих условий: 1) положительная ПЦР на JCV при исследовании спинномозговой жидкости; 2) гистологическое и вирусологическое подтверждение при исследовании биоптата мозга; 3) сочетание клинических и характерных радиологических признаков.
Второй этап исследования был посвящен изучению клинической картины и прогноза заболевания. Для оценки прогноза выжившие больные с ПМЛ подробно обследовались через 4 месяца и 3 года после постановки диагноза.
Результаты.
К концу 2006 г. в Дании насчитывалось 4660 ВИЧ инфицированных больных. У 11 из них ПМЛ была диагностирована до 1 января 1995 г. Таким образом, в когорту исследования вошли 4649 больных, за которыми наблюдали 27 693 человеко-лет. 75% больных были мужского пола, 79% – европеоидной расы. Средний возраст – 33,9 лет (МКИ 21,7–56,2). 72% больных получали ВААРТ.
Всего за время наблюдения ПМЛ была диагностирована у 47 больных. При этом заболеваемость ПМЛ значительно снизилась за период наблюдения: 3,3 случая на 1000 пациенто-лет в 1995–1996 гг., 1,8 – в 1997–1999 гг. и 1,3 – в 2000–2006 гг.
Такое снижение, безусловно, связано с совершенствованием ВААРТ.  Риск развития ПМЛ зависел только от числа CD4 клеток. Заболеваемость ПМЛ составила 0,2 (95% доверительный интервал [ДИ] 0,1–0,6) на 1000 пациенто-лет при CD4+ ≥ 200 клеток/мкл против 9,1 (95% ДИ 6,7–12,3) на 1000 пациенто-лет при CD4+ < 200 кл/мкл. Поправка на другие изученные факторы, такие как возраст, пол, раса, внутривенное наркопотребление или диагноз ВИЧ, поставленный до 1995 г., не внесла изменения в результаты анализа, показавшего роль CD4 в развитии ПМЛ.
Из 47 больных у 12 ПМЛ развилась, несмотря на > 6 месяцев ВААРТ. Однако при детальном изучении их медицинских документов было выяснено, что у 7 из них имела место несостоятельность терапии по причине резистентности ВИЧ и/или плохой приверженности лечению.
На момент постановки диагноза ПМЛ большинство больных имели позднюю стадию ВИЧ инфекции: среднее число CD4 клеток составило 50 кл/мкл, а ВН – 4,9 log10 копий/мл. Все они имели наименьший уровень CD4 в прошлом (надир) < 200 кл/мкл. Из 34 больных, у которых ПМЛ была диагностирована после 1997 года, у 9 больных ВИЧ инфекция была диагностирована поздно (за 3 месяца до диагноза ПМЛ). Наиболее часто встечающимися первичными симптомами ПМЛ были нарушение координации (у 68% больных), когнитивные расстройства (57%),  парезы конечностей (43%) и нарушения речи (43%), за которыми следовали нарушения зрения (28%), нарушения чувствительности (17%) и судороги (13%). 25 из 32 больных с нарушениями координации имели радиологически подтвержденные очаги поражения в мозжечке или стволовых структурах мозга. Очень немногие больные обращались с симптомами инфекционного заболевания (лихорадка и/или лейкоцитоз), но у 47% больных отмечались повышенные СОЭ и С-реактивный белок. В спинномозговой жидкости очень редко наблюдался плеоцитоз, но повышенный уровень белка выявлен у 49% больных. При этом ни у одного из больных в спинномозговой жидкости не отмечалось пониженных уровней глюкозы.
У 25 больных диагноз основывался исключительно на клинических и радиологических симптомах (магнитно-резонансное исследование – у 18 больных и компьютерная томография – у 7).
У 22 больных диагноз был подтвержден либо на основании биопсии мозга, либо при обнаружении JCV в спинномозговой жидкости методом ПЦР. Интересно, что у 7 из 14 больных, диагноз которых был выставлен на основании изучения биоптата, результаты исследования спинномозговой жидкости были отрицательными.
За время наблюдения умерли 35 больных ПМЛ. Из них 28 – непосредственно от ПМЛ, 5 – от неизвестных причин, 1 – от лимфомы и 1 – от заболевания печени. Из 13 заболевших до 1997 г. 12 умерли за время наблюдения (средняя выживаемость – 0,4 года). Из 34 заболевших в более поздний период времени умерли 23, а средняя выживаемость составила 1,8 года. В целом исследователи не обнаружили статистически значимых различий в выживаемости больных с ПМЛ в 1997–1999 гг. и 2000–2006 гг. Среди больных на ВААРТ (36 из 47) выживаемость после ПМЛ составила 1,8 года (95% ДИ 0,8–2,8).
Изучая неврологические исходы выживших больных (29 больных через 4 месяца от постановки диагноза ПМЛ и 11 больных – через 3 года) исследователи определили, что через 4 месяца у подавляющего большинства больных неврологические симптомы оставались без изменения. Через 3 года у 73% больных отмечалось улучшение нврологического статуса, однако 55% из них по-прежнему не могли полностью перейти на самообслуживание.
Выводы.
Авторы исследования отмечают, что, несмотря на снижение заболеваемости ПМЛ в эру ВААРТ, заболевание по-прежнему приводит к очень высокой смертности, а у выживших больных сохраняются тяжелые неврологические расстройства. Поэтому основные усилия должны быть направлены на профилактику данной оппортунистической инфекции, то есть на меры, позволяюшие не допустить развития у больных тяжелого иммунного дефицита. Как известно, такими мерами являются своевременные диагностика ВИЧ инфекции и назначение ВААРТ.
Источник.
Frederik Neess Engsig et al.  Incidence, Clinical Presentation, and Outcome of Progressive Multifocal Leukoencephalopathy in HIV-Infected Patients during the Highly Active Antiretroviral Therapy Era: A Nationwide Cohort Study. The Journal of Infectious Diseases 2009;199:77–83. Medline абстракт.

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Заболеваемость, клиническая картина и прогноз прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатии в популяции ВИЧ инфицированных больных Дании.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав