|
|
|
|
В качестве антигипертензивной терапии комбинация ингибитора АПФ и антагониста кальция превзошла комбинацию ингибитора АПФ и диуретика. Данные испытания ACCOMPLISH. |
|
|
04.02.09
|
Для достижения целевых уровней артериального давления (АД) у многих пациентов артериальной гипертензией (АГ) требуется применение нескольких препаратов. Хотя оптимальная комбинированная антигипертензивная терапия не установлена, действующие американские рекомендации (JNC-7) настаивают на, как правило, обязательном включении в такую комбинацию тиазидного диуретика (ТД). В испытании ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension) проверялась гипотеза, что терапия ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) беназеприлом в сочетании с дигидропиридиновым антагонистом кальциевых каналов (АКК) амлодипином будет более эффективно предотвращать сердечно-сосудистые события у больных АГ высокого риска, чем комбинация того же ИАПФ и ТД гидрохлортиазида.
Методы и ход исследования.
В 548 центрах США, Швеции, Норвегии, Дании и Финляндии в рандомизированное двойное слепое испытание ACCOMPLISH включались пациенты с установленной АГ и высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. В частности, участники имели анамнез коронарной болезни сердца, инфаркта миокарда (ИМ), реваскуляризации или инсульта; диагноз атеросклероза периферических артерий, почечной недостаточности, гипертрофии левого желудочка или сахарного диабета.
Рандомизация проводилась без «отмывочного» периода в группы ИАПФ+АКК и ИАПФ+ТД. С целью маскировки в обеих группах оба препарата назначались в одной капсуле. В первой группе терапия начиналась с комбинации 20 мг беназеприла и 5 мг амлодипина, во второй – с 20 мг беназеприла и 12,5 мг гидрохлортиазида один раз в сутки. Через месяц доза ИАПФ могла быть увеличена до 40 мг. Затем увеличивались дозы амлодипина (до 10 мг/сут) или гидрохлортиазида (до 25 мг/сут). Если целевые уровни АД (до 140/90 мм рт. ст. и до 130/80 мм рт. ст. у лиц с диабетом или заболеванием почек) не достигались, разрешалось добавление антигипертензивных средств других классов (бета-блокаторов, альфа-блокаторов, клонидина или спиронолактона) и петлевых диуретиков при отечном синдроме.
Первичной конечной точкой испытания было время до первого события – комбинированного сердечно-сосудистого исхода или смерти от сердечно-сосудистой причины. Сердечно-сосудистый исход включал нефатальный ИМ, инсульт, нестабильную стенокардию, коронарные реваскуляризации, успешную реанимацию после внезапной остановки сердца. Смерть от сердечно-сосудистой причины определялась как внезапная смерть вследствие сердечной причины, смерть от ИМ, инсульта, сердечной недостаточности (СН), после коронарной интервенции или от других сердечно-сосудистых причин.
Вторичные конечные точки включали компоненты первичной точки без фатальных событий, а также сочетание сердечно-сосудистой смерти, нефатального ИМ и нефатального инсульта. Все события конечных точек утверждались согласно стандартным критериям центральным комитетом, эксперты которого были не осведомлены о группе рандомизации участника.
Результаты.
Между октябрем 2003 г. и маем 2005 г. было включено 11 506 участников: 5744 больных – в группу ИАПФ+АКК и 5762 пациента – в группу ИАПФ+ТД. Исследование было остановлено досрочно в октябре 2007 г. после достижения предусмотренного числа событий конечных точек и явного преимущества ИАПФ+АКК. Средний срок наблюдения составил 36 месяцев.
Обе группы были хорошо сопоставимы по исходным клинико-демографическим характеристикам. Средний возраст испытуемых участников составил 68,4 года, женщины – 39,5%. Половина пациентов имела индекс массы тела выше 30 кг/см2 (в среднем – 31 кг/см2). 60,4% больных страдали сахарным диабетом, более 23% перенесли ИМ, около 13% – инсульт, 36% – коронарные реваскуляризации. Средние суточные дозы составили: 36,3 мг для беназеприла и 7,7 мг для амлодипина (медиана – 39,4 и 8,9 мг соответственно) в группе ИАПФ+АКК и 39,4 мг для беназеприла и 19,3 мг для гидрохлортиазида (медиана – 39,4 и 22,1 мг соответственно) в группе ИАПФ+ТД. Через 6 месяцев после рандомизации 60,9% и 60,3% участников в группах получали максимальные дозы ИАПФ, АКК и ТД. Через 1 год по 32,3% пациентов в каждой группе принимали также антигипертензивные препараты других классов.
На момент включения в исследование 97,2% больных получали антигипертензивную терапию, в том числе 74,7% принимали 2 и более препарата, но только 37,3% пациентов имели АД < 140/90 мм рт. ст. В ходе испытания участники достигли примерно одинакового уровня АД: 131,6/73,3 мм рт. ст. в группе ИАПФ+АКК и 132,5/74,4 мм рт. ст. в группе ИАПФ+ТД, хотя статистические различия по систолическому и диастолическому АД были в пользу первой комбинации (оба р<0,001). Контроль АД (<140/90 мм рт. ст.) был достигнут у 75,4% и 72,4% пациентов групп ИАПФ+АКК и ИАПФ+ТД соответственно.
Первичная конечная точка отмечена у 552 (9,6%) больных группы ИАПФ+АКК против 679 (11,8%) пациентов группы ИАПФ+ТД. Это выразилось в относительном снижении риска на 19,6% при терапии беназеприлом и амлодипином в сравнении с терапией беназеприлом и гидрохлортиазидом (отношение риска [ОР] – 0,80; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,72–0,90; р<0,001) или в абсолютном выражении – 32,3 события на 1000 пациенто-лет против 39,7 событий на 1000 пациенто-лет соответственно.
Частота вторичной конечной точки смерть от сердечно-сосудистой причины, нефатальный ИМ и нефатальный инсульт также оказалась ниже в группе ИАПФ+АКК: 5,0% против 6,3% в группе ИАПФ+ТД (ОР – 0,79; 95% ДИ 0,67–0,92; р=0,002). Комбинация ИАПФ и АКК была лучше комбинации ИАПФ и ТД и в профилактике основных нефатальных сердечно-сосудистых событий: 8,6% против 10,3% соответственно (ОР – 0,83; 95% ДИ 0,73–0,93; р=0,002). В отношении других предусмотренных анализом конечных точек отмечено преимущество ИАПФ+АКК над ИАПФ+ТД в профилактике фатального и нефатального ИМ (ОР – 0,78; р=0,04) и в частоте коронарных реваскуляризаций (ОР – 0,86; р=0,04). Не выявлено межгрупповых различий по числу госпитализаций по поводу застойной СН (ОР – 1,04; р=0,77), фатального и нефатального инсульта (ОР – 0,84; р=0,17) и успешной реанимации после внезапной остановки сердца (22 события; ОР – 1,75; р=0,20).
Частота нежелательных явлений в группах ИАПФ+АКК и ИАПФ+ТД была сопоставимой. Кумулятивная частота прекращения приема препаратов составила 28,8% и 31,2% соответственно, при этом из-за побочных явлений или лабораторных изменений – в 17,6% и 18,4% случаев, только из-за побочных явлений – в 13,4% и 14,3% случаев.
Выводы.
В испытании ACCOMPLISH впервые показано преимущество комбинированной антигипертензивной терапии с помощью ИАПФ и АКК над комбинацией ИАПФ и ТД в снижении риска сердечно-сосудистых событий и смерти от сердечно-сосудистой причины у пациентов АГ высокого риска, несмотря на сходное снижение АД.
В редакторском комментарии д-р Aram Shobanian (глава комитета JNC-7, медицинский центр и школа медицины Бостонского университета, США) отмечает, что наступило время пересмотра американских рекомендаций, опубликованных в 2003 г., поскольку результаты нескольких недавно проведенных исследований свидетельствуют о необходимости более гибкого подхода к выбору терапии первой линии. Предпочтение антигипертензивных препаратов должно зависеть от таких критериев, как определенные показания или противопоказания, сопутствующие состояния и заболевания, побочные эффекты, раса, клинический опыт врача. Тем не менее, такая гибкость не должна подвергать сомнению важную роль диуретиков, бывшими краеугольным камнем в лечении АГ за последние 50 лет. Кроме того, результаты испытания ACCOMPLISH не должны умалять значения комбинации ИАПФ и ТД как терапии, эффективно снижающей не только АД, но также заболеваемость и смертность в пожилом и старческом возрасте. Лечебные рекомендации, подчеркивает автор, должны базироваться на всех имеющихся доказательствах, а не только на результатах единичного исследования. И хотя специфическая польза может быть получена от конкретных препаратов или их комбинаций, наиболее значимым аспектом антигипертензивной терапии следует считать снижение АД до целевых уровней, а каким образом этого добиться – менее важно. К сожалению, несмотря на очевидный прогресс в медикаментозном лечении, почти две трети пациентов неадекватно контролируют АГ – вот на что, прежде всего, должны быть направлены усилия врачей, заключает редактор.
Источники.
Jamerson K., Weber M.A., Bakris G.L. et al. Benazepril plus Amlodipine or Hydrochlorothiazide for Hypertension in High-Risk Patients. N Engl J Med. December 4, 2008;359:2417-28.
Статья-источник Medline абстракт
Shobanian A.V. Does it matter how hypertension is controlled? N Engl J Med. December 4, 2008;359:2485-8. Статья-источник Medline абстракт
|
|
Главная страница  Внутренние болезни В качестве антигипертензивной терапии комбинация ингибитора АПФ и антагониста кальция превзошла комбинацию ингибитора АПФ и диуретика. Данные испытания ACCOMPLISH.
|
|
|
|
|
