Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Длительная эмпирическая антибактериальная терапия увеличивает риск некротического энтероколита и смерти у глубоко недоношенных новорождённых. Печатать
04.02.09
Эмпирическая антибактериальная терапия (ЭАТ) у недоношенных младенцев в первые дни жизни назначается из-за незрелости их иммунной системы, более высокой летальности при бактериальных инфекциях и более частого раннего неонатального сепсиса (РНС) по сравнению с доношенными детьми. Однако антибактериальные агенты нарушают колонизацию кишечной флоры и могут повлиять на формирование здоровья таких пациентов.
Цель настоящего исследования состояла в том, чтобы идентифицировать факторы, связанные с продолжительностью первого курса ЭАТ и оценить взаимосвязи между его продолжительностью и
частотой некротического энтероколита (НЭК) или летальных исходов у младенцев экстремально низкой (< 1000 г) массой тела при  рождении (ЭНМТ) с отрицательными  первыми послеродовыми результатами культуры.
Методы и ход исследования.
С 1 сентября 1998 г. по 31 декабря 2001 г. в 19 перинатальных центрах 3 уровня Института детского здоровья и развития человека (NICHD; США), было проведено ретроспективное исследование 5693 младенцев с весом при рождении (ВР) от 401 до 1000 г, поступивших в отделения реанимации и интенсивной терапии новорождённых.
Продолжительность начальной ЭАТ была определена как количество дней непрерывного лечения антибиотиком, начатого в течение первых 3 дней жизни при отрицательных результатах культуры. Были идентифицированы факторы, связанные с длительной  (≥ 5 дней) ЭАТ, и проведены многомерные исследования для оценки взаимосвязей между продолжительностью ЭАТ, пролонгированной  ЭАТ и последующим НЭК или смертью.
Результаты.
В исследование были включены 4039 (71%) младенцев без врождённых пороков и признаков РНС, которые прожили > 5 дней и в течение первых 3 дней жизни получили ЭАТ. 3881 (96%) пациентов лечились комбинацией 2 антибиотиков, чаще всего (в 83% случаях) - ампициллином и гентамицином. Только 3 центра для ЭАТ использовали цефалоспорины. Срединная продолжительность начальной ЭАТ составила 5 дней (диапазон: 1 - 36 дней). Медиана начальной ЭАТ значительно изменялась среди центров - от 3 до 9,5 дней (P < 0,001). 2147 (53%) детей получали начальную ЭАТ ≥ 5 дней. Количество новорождённых, получивших ЭАТ ≥ 5 дней, варьировало среди центров от 27% до 85%.
Младенцы с длительной начальной ЭАТ более вероятно имели меньший гестационный возраст, более низкий ВР, ниже оценку по шкале Apgar, безводный период > 24 часов и были черной расы. Их матери более вероятно получали интранатальное лечение антибиотиками.
У 440 (11%) новорождённых был диагностирован НЭК, у 203 (46%) - в стадии 2a, 2b или 3a по Bell и у 237 (54%) - в стадии  3b (хирургический НЭК) по Bell. Кроме того, 658 (16%) детей умерли после 5 дня жизни; 919 (23%) - имели объединённый  результат НЭК или смерть. Большая пропорция этих детей получила длительную начальную ЭАТ по сравнению с пациентами без этого результата (61% против 51%; P < 0,001). Результаты были подобны при наличии только НЭК  или только  летального исхода.
При многомерном анализе было выявлено, что длительная начальная ЭАТ более вероятно была связана с НЭК или смертью и с одним НЭК по сравнению с более короткой начальной ЭАТ. В течение каждого дополнительного дня ЭАТ наблюдалось ~ 4%-ое увеличение риска сложного результата НЭК или смерти и ~ 7%-ое увеличение риска одного НЭК. Количество младенцев, которые должны были бы получить длительную ЭАТ прежде, чем у 1 ребёнка  развился бы НЭК или он умер, было равно 22, для одного летального исхода - 21; для НЭК - 54. Перинатальный центр был связан с риском НЭК или смерти так же, как с риском одного только НЭК и одной только смерти, когда длительная начальная ЭАТ была определена как ≥ 4 дней.
Среди младенцев, находившихся на искусственной вентиляции лёгких в течение первых 7 суток жизни, взаимосвязь между неблагоприятными исходами и длительной начальной ЭАТ оставалась сильной. При многомерном регрессе выявлялся более высокий риск для НЭК, смерти и сложного результата НЭК или смерти у младенцев, которые получили длительную начальную ЭАТ. Количество младенцев в критическом состоянии, которые  должны были получить длительную начальную ЭАТ перед тем, как у 1 младенца развился бы НЭК или он бы умер, было равно 14, для одной только смерти, количество младенцев составило 16; для одного только НЭК - 25 .
Была оценена взаимосвязь продолжительности ЭАТ с поздним неонатальным сепсисом (ПНС) или смертью. В многомерной модели была найдена существенная ассоциация между продолжительностью ЭАТ ≥ 4 дня и объединённым результатом ПНС или смерть (ОР: 1,21; 95% ДИ: 1,03 – 1,42).
Не было различия во взаимосвязи между продолжительностью начальной ЭАТ или длительной  ЭАТ с первичным результатом НЭК или смерти у пациентов, которые начали получать энтеральное кормление (ЭК) в первые 4 дня жизни, против тех, кто начал получать его после 4 дней (незначащие взаимодействия; P = 0,.17 и P = 0,22 соответственно).  Однако взаимосвязь одного только НЭК с длительной начальной ЭАТ была сильнее у детей, которые начали получать ЭК с 5-го дня и позднее, по сравнению с теми, кто начал ЭК в первые 4 дня (длительная начальная ЭАТ против её отсутствия: начало ЭК ≥ 5 дня: ОР: 1,50; 95% ДИ: 1,14 – 1,97; начало ЭК < 5 дня: ОР: 0,99; 95% ДД: 0,93 – 1,06).
Выводы.
Авторы исследования пришли к выводу, что длительная начальная ЭАТ повышает риск НЭК или смерти у младенцев с ЭНМТ.
По мнению авторов, продолжительность ЭАТ в первые дни жизни у младенцев с ЭНМТ не связана с очевидностью последующего развития инфекции и широко варьирует среди центров изучения.
Ограничениями данного исследования были: 1) ретроспективный характер; 2) неполная информация о типе и объёме энтерального питания; 3) отсутствие автоматизированной системы определения культуры крови и добавочных диагностических тестов; 4) завышение (~ на 1 день) продолжительности начальной ЭАТ из-за отсутствия информации относительно времени суток введения антибиотика; 5) невозможность оценки применения цефалоспоринов  в качества ЭАТ, т.к. они применялись только в 3-х центрах; 6) недоучёт всех ранних методов лечения, которые могли бы повлиять на риск НЭК или смерти. 
Авторы считают, что необходимо дополнительное проспективное исследование для определения влияния продолжительности начальной ЭАТ при отрицательных результатах культуры на риск НЭК и смерти у новорождённых с ЭНМТ.
Источник.
C. Michael Cotten et al. Prolonged duration of initial empirical antibiotic treatment is associated with increased rates of necrotizing enterocolitis and death for extremely low birth weight infants. Pediatrics. January 2009; 123(1):58-66. Статья-источник. Medline абстракт

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Длительная эмпирическая антибактериальная терапия увеличивает риск некротического энтероколита и смерти у глубоко недоношенных новорождённых.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав