|
|
|
|
Менее строгие рамки интенсивного контроля уровня гликемии более безопасны при лечении детей с критическими состояниями. |
|
|
11.02.09
|
Гипергликемия достаточно часто встречается в педиатрических ОРИТ и строго коррелирует с повышенной смертностью. Было показано, что интенсивный контроль гликемии с помощью введения инсулина может снижать уровень смертности при лечении детей с критическими состояниями в хирургических педиатрических ОРИТ, а также снижать заболеваемость (но не смертность) в терапевтических ОРИТ.
Общепринято, что контроль гликемии направлен на то, чтобы не допустить у пациента развития гипергликемии, однако поддержание уровня глюкозы в строгих рамках эугликемии связано с повышенным риском развития гипогликемии. Одно недавнее исследование по строгому контролю гликемии у взрослых пациентов с тяжелым сепсисом было досрочно остановлено из-за высокой частоты развития у пациентов группы интенсивного контроля глюкозы тяжелой гипогликемии. Развитие гипогликемии особенно опасно у новорожденных и детей младшего возраста, так как она может оказать повреждающие действие на развивающийся мозг. Поскольку в педиатрических ОРИТ практика интенсивного контроля гликемии также получила широкое распространение, Kalia Patricia Ulate с соавторами предположили, что контроль гликемии с менее строгими рамками столь же эффективно снижает летальность, но связан с меньшим риском развития гипогликемии и провели исследование, для того, чтобы проверить эту гипотезу.
Методы и ход исследования.
Исследование проводилось среди пациентов одного мультидисциплинарного педиатрического ОРИТ Детского Госпиталя Driscoll (Техас, США). В среднем за год через это отделение проходит около 1100 пациентов, из которых около 60% составляют больные с патологией сердца. Авторы ретроспективно включили в исследование всех пациентов с врожденной патологией сердца, которым проводилось оперативное или паллиативное лечение в период с 20 февраля 2006 года по 1 января 2007 года. В исследование не включались пациенты, которые имели в анамнезе до поступления некротизирующий язвенный энтероколит, активную инфекцию до операции, почечную или печеночную дисфункцию до операции, пациенты, которые нуждались в проведении экстракорпоральных методов поддержания жизнедеятельности и пациенты с ранее установленным диагнозом сахарного диабета.
Авторы использовали для анализа данные из медицинской документации. Лабораторные данные на пациентов были получены из госпитальной компьютерной базы данных. Были изучены все основные лабораторные показатели в течение 5 суток после выполнения операции. В качестве порогового значения гипергликемии был принят уровень глюкозы выше 6,9 ммоль/л. После первоначального анализа, пациенты были разделены на основные группы, в соответствии с медианой уровня глюкозы крови. В группе эугликемии медиана уровня глюкозы находилась в рамках значений от 3,3 до 6,9 ммоль/л; в группе умеренной гипергликемии, в рамках от 6,9 ммоль/л до 7,7 ммоль/л; в группе умеренной гипергликемии, от 7,7 до 9,9 ммоль/л; в группе тяжелой гипергликемии, более 9,9 ммоль/л. В свою очередь, анализ этих подгрупп позволил авторам выделить группу пациентов с менее строгими рамками контроля уровня глюкозы (группа пермиссивного контроля гликемии): 5 – 7,7 ммоль/л. Продолжительность гипергликемии определялась авторами как количество дней, в течение которых уровень глюкозы более чем однократно определялся выше значения 6,9 ммоль/л. Гипогликемия определялась авторами, как уровень глюкозы крови меньше 3,3 ммоль/л.
Также у включенных пациентов регистрировалась оценка по шкале риска для кардиохирургии врожденных пороков RACHS-1.
Качественные переменные сравнивались при помощи теста хи-квадрат или с помощью точного теста Фишера с поправкой Бонферрони для множественных сравнений. Количественные показатели сравнивались с помощью t-теста Стьюдента если распределение в выборке было нормальным или с помощью теста Манна-Уитни для непараметрических переменных. В качестве статистически значимого уровня было принято значение p < 0,5.
Результаты.
В исследование были включены 177 пациентов, удовлетворяющих критериям включения, которым были выполнены в общей сложности 211 операций, 46 операций по восстановлению одного желудочка (21,8%) и 165 операций по восстановлению функций обоих желудочков (78,2%). Возраст пациентов к моменту выполнения операции составлял от 0 до 21 лет. Среди новорожденных, 18 пациентов были недоношенными: 4 пациента с гестационным возрастом от 29 до 33 недель и 14 пациентов с гестационным возрастом от 34 до 37 недель. 15 пациентов (7,1%) умерли до выписки из стационара. 54 пациентам были выполнены операции в течение периода новорожденности и пятеро из этих пациентов не дожили до выписки из стационара. Как и предполагалось, умершие пациенты имели более высокие значения по шкале RACHS-1 и большую длительность пребывания в ОРИТ, по сравнению с выжившими. У выживших пациентов реже использовалась инфузия инсулина в послеоперационном периоде.
У умерших пациентов на 1 день после операции отмечались более высокие уровни лактата и инотропной поддержки, однако ни продолжительность, ни интенсивность гипергликемии в первые сутки после операции не ассоциировались с повышением летальности.
Уровень смертности существенно не различался между группами эугликемии, незначительной, умеренной и тяжелой гипергликемии, выделенными по уровню глюкозы в течение первых 24 часов после операции. Однако при сравнении групп, выделенных на основании уровня гликемии в период со вторых по пятые сутки после операции, отмечалась статистически значимо более высокая смертность в группе тяжелой и умеренной гипергликемии, по сравнению с группами эугликемии и группой пермиссивного контроля гликемии. Между группами эугликемии и группой пермиссивного контроля гликемии не наблюдалось статистически значимой разницы по уровню смертности.
Как минимум один эпизод гипогликемии наблюдался у 45 пациентов в течение 5 суток после операции и этот факт значимо ассоциировался с повышением летальности, по сравнению с пациентами, не перенесшими эпизодов гипогликемии. Частота развития гипогликемии была значимо выше в группе эугликемии, по сравнению с группой пермиссивного контроля гликемии. Однако статистически значимой разницы по частоте развития гипогликемии между пациентами, которые получали инсулин и теми, кто его не получал, не отмечалось (13,3% против 23,5% соответственно, p = 0,56).
Выводы.
Авторы делают выводы о том, что выявление гипергликемии у детей в послеоперационном периоде после оперативного или паллиативного лечения по поводу врожденных пороков сердца связано с повышенной смертностью и заболеваемостью. Гипогликемия в послеоперациолнном периоде также ассоциируется с повышенной летальностью у этих детей. Менее строгие рамки целевого уровня гликемии у пациентов, включенных в исследование, ассоциировались с меньшей частотой развития эпизодов гипогликемии, без существенного влияния на общий уровень летальности. Авторы рекомендуют при проведении дальнейших исследований использовать менее строгие рамки контроля гликемии как более предпочтительные и связанные с меньшим риском, по сравнению с эугликемическими пороговыми значениями.
Источник.
Ulate KP, Falcao GCL, Bielefeld MR, et al. Strict Glycemic Targets Need Not Be So Strict: A More Permissive Glycemic Range for Critically Ill Children. Pediatrics 2008;122:e898-e904. Medline абстракт
|
|
|
|
|
|
|
